Bệnh nhân nam giới 46 tuổi, nhập viện tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhân dân 115 với bệnh sử là sau khi nhậu vào buổi trưa thì bệnh nhân nôn rất nhiều lần, sau đó bệnh nhân đau bụng trên rốn, lan ra khắp bụng, đau nhiều khiến bệnh nhân khó thở. Bệnh nhân không sốt, vẫn tiêu tiểu được. Buổi chiều bệnh nhân nhập viện với tình trạng đau khắp bụng, đau nhiều vùng thượng vị lan ra sau lưng. Chẩn đoán ban đầu được đặt ra là theo dõi viêm tụy cấp, chưa loại trừ thủng dạ dày tá tràng. Bệnh nhân được đặt thông dạ dày và đề nghị chụp CT-Scan bụng có cản quang. Kết quả CT-Scan có thâm nhiễm mỡ ¼ bụng dưới phải, nghi ngờ chưa rõ là khí trung thất hay thoát vị dạ dày. Chuyên khoa Ngoại lồng ngực mạch máu khám bệnh nhân tỉnh, âm phế bào rõ 2 bên, không khó thở nên chưa xử trí thêm.
Bệnh nhân
được nhập lên Khoa Ngoại Tổng Quát theo dõi và được đề nghị làm thêm các xét
nghiệm chẩn đoán: CT-Scan ngực bụng, nội soi dạ dày và chụp dạ dày có thuốc cản
quang tan trong nước Xenetic. Các kết quả trả về: Công thức máu có bạch cầu
22.150/mcl, Neutrophil 88,6%.
Nội soi dạ dày: Rách tâm vị thực quản dưới nham nhở, diện rách rộng, gồ cao, đáy sâu chưa loại trừ thủng bít (CĐPB với u sùi vùng tâm vị).
Chụp thực quản dạ dày cản quang không ghi nhận thoát thuốc cản quang ra ngoài
Bệnh nhân được bác sĩ tua trực khám và quyết định phẫu thuật với sự phối hợp của 2 ekip Khoa Ngoại Tổng quát (ThS.BS.CKII Bùi MinhThanh) và Khoa Ngoại lồng ngực-mạch máu (ThS Nguyễn Minh Luân). Phẫu thuật mở ngực trái ghi nhận góc tâm hoành trái nhiều giả mạc trắng, tụ dịch đục, khối viêm dạng đám quánh ở trung thất sau bọc thực quản kéo dài một đoạn 20cm từ cơ hoành đến ngang rốn phổi trái, tụ mủ đóng kén. Bác sĩ Ngoại LNMM đã bóc tách, mở rộng, rửa ổ áp xe và đặt vào khoang lồng ngực hệ thống tưới rửa cùng với ống dẫn lưu màng phổi trái. Ekip Khoa Ngoại tổng quát thám sát vùng bụng thấy bụng sạch nhưng quanh thực quản bụng và tâm vị bị bầm. Di động kéo thực quản bụng và đáy vị xuống, bơm chất chỉ thị màu ghi nhận thấy có đường rách thực quản dài 3cm ở cạnh trái thực quản cách tâm vị 2 cm.
Hình 4: Lỗ thủng thực quản phát hiện khi phẫu thuật vùng bụng(Mũi tên trắng: vị trí thủng thực quản, Hình chữ thập trắng: thành thực quản dưới, Hình ngôi sao trằng: vị trí đáy vị đã được kéo xuống sau khi di động thực quản dưới)
Bệnh nhân đã được phẫu thuật khâu lại lỗ thủng thực quản, có đắp một phần mạc nối lớn lên đường khâu. Bệnh nhân được đặt thêm 2 ống dẫn lưu bên cạnh phải - trái thực quản bụng và được mở dạ dày nuôi ăn theo PP Witzel.
Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng (Imipenem, Nafloxin, Metronidazole) và theo dõi tại khoa Hồi sức ngoại 3 ngày. Hiện diễn tiến BN ổn, tự thở được, giao tiếp được và được chuyển đến khoa Ngoại LNMM theo dõi và điều trị tiếp. Bệnh nhân tiếp tục được tưới rửa khoang màng phổi trái, nuôi ăn qua thông dạ dày kèm dinh dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ. Nếu tình trạng bệnh nhân diễn tiến tốt có thể rút dần các ống dẫn lưu và cho xuất viện trong vài ngày tới.
Bàn luận
Vỡ thực quản tự phát sau có tên là hội chứng Boerhaave, được đặt tên theo bác sĩ người Hà Lan Hermann Boerhaave. Vỡ thực quản tự phát là một bệnh lý hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 10% tổng số ca tổn thương thực quản nhưng lại có tỷ lệ tử vong rất cao, có thể lên đến 40% hoặc hơn [1]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Công Minh[2] ghi nhận có 9 BN tử vong trong tổng số 19 BN có vỡ thực quản do nôn ói điều trị tại 2 BV Chợ Rẫy và Trưng Vương trong khoảng thời gian từ 1999-2012, tỷ lệ tử vong chiếm đến 47%. Nôn ói là nguyên nhân thường gặp nhất của gây vỡ thực quản tự phát, ngoài ra còn có thể có một số nguyên nhân ít phổ biến hơn như cử tạ, táo bón, động kinh hoặc mang thai [3]… do đó là các nguyên nhân gây gia tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản.
Vị trí vỡ thực quản thường nhất là ở thành sau bên trái vùng 1/3 dưới thực quản do thành thực quản nơi đây bẩm sinh yếu hơn các vùng khác [3,4]. Ca lâm sàng mô tả ở trên cũng tương tự, BN có vết rách thực quản nằm ở thành bên trái và ở 1/3 dưới thực quản, cách tâm vị khoảng gần 2 cm. Diễn tiến bình thường của một BN vỡ thực quản tự phát là sau một cơn nôn ói mạnh BN đột ngột đau nhiều vùng ngực sau xương ức và có tình trạng tràng khí dưới da (tạo thành tam chứng Mackler [4]. Trên BN này tuy có đau sau nôn ói nhưng là đau nhiều cả vùng bụng tầng trên và ngực, không có tràn khí dưới da nên BS điều trị ban đầu mới nghi ngờ tình trạng bệnh phù hợp với căn bệnh phổ biến hơn là viêm tụy cấp do rượu (có phân biệt với thủng tạng rỗng). Diễn tiến bệnh tiếp theo của BN cũng không quá rầm rộ, BN không xuất hiện sốc, không có tình trạng nhiễm trùng nặng mà chủ yếu chỉ là đau ngực sau xương ức. Ngay cả chụp XQ thực quản-dạ dày cản quang bằng thuốc cản quang tan trong nước cũng không ghi nhận có rò thuốc cản quang ra ngoài chỗ thủng thực quản. Tỷ lệ âm tính giả của xét nghiệm này có khi lên đến 10% [5] nên một số trường hợp không thấy thoát thuốc cũng không thể loại trừ thủng mà nên theo dõi sát tình trạng của BN và đề nghị thêm các xét nghiệm thích hợp. Trường hợp này BN được đề nghị thêm xét nghiệm nội soi dạ dày và nghi ngờ có vết rách tâm vị thực quản, kết hợp với kết quả CTscan nghi ngờ có khí ở trung thất nên BS trực có kết luận BN thủng thực quản gây viêm trung thất và đã báo mổ cấp cứu.
Điều trị thủng thực quản có nhiều phương pháp, tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của BN, mức độ tổn thương trên thành thực quản, thời gian đến lúc có chẩn đoán thủng thực quản và khả năng sống còn của đoạn thực quản bị thủng [3,7]. Chẩn đoán và điều trị sớm trong vòng 12-24 tiếng sẽ cho kết quả khả quan nhất. Tùy thuộc vào những điều kiện ở trên mà có thể điều trị bảo tồn, nội soi thực quản hoặc phẫu thuật [3,4,7]. Do thời điểm phát hiện thủng thực quản đã hơn 24 tiếng và ghi nhận có khí trên trung thất, vết thủng thực quản dài nên BN trên đã dược chỉ định mở ngực thám sát vị trí thủng, làm sạch ổ viêm trên trung thất sau cùng với mở bụng khâu lại vị trí thủng thực quản ở 1/3 dưới, đắp mạc nối tăng cường kèm mở dạ dày nuôi ăn qua ống thông.
Chẩn đoán vỡ thực quản tự phát sau nôn ói thường không dễ dàng nếu triệu chứng không điển hình, thường là lầm lẫn với một số bệnh lý nội khoa khác như rối loạn tiêu hóa, trào ngược dạ dày-thực quản hay viêm tụy cấp [1,6,7]. Do đó thường dẩn đến chẩn đoán và điều trị trễ, tiên lượng khá xấu. Trong nghiên cứu của Elaine Teh [6] có 34 BN thủng thực quản thì có 5 BN chẩn đoán trễ, thời gian trễ trung bình là 4 ngày (1-12 ngày). Có 15 BN được khâu lỗ thủng thực quản ngay khi phát hiện trong vòng 24h. Có 8 BN phải phẫu thuật làm sạch khoang màng phổi và 1 BN phải phẫu thuật cắt thực quản. Tỷ lệ tử vong trong nhóm chẩn đoán trễ là 23,8% và có đến 68,2% BN có các biến chứng nặng nề như là nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, biến chứng tim mạch, suy thận cấp v.v… Nhóm chẩn đoán trễ có thời gian nằm ICU trung bình là 6,5 ngày (1-45 ngày) và thời gian nằm viện trung bình là 22,5 ngày (4-78 ngày). Nguyễn Công Minh [2] báo cáo 19 trường hợp thủng thực quản sau nôn ói thì có 9 BN mở ngực khâu thực quản ngay thì đầu và tất cả đều bị bục chỗ khâu, 5 ca trong số đó tử vong trong tuần đầu tiên do nhiễm trùng nhiễm độc. Số tiếp theo có 10 trường hợp phát hiện muộn, được dẫn lưu và tưới rửa khoang màng phổi, có 4 ca tử vong và 6 ca phẫu thuật thì hai cho kết quả tốt.
Như vậy, vỡ thực quản tự phát (hội chứng Boerhaave) là một bệnh rất hiếm gặp, chẩn đoán thường hay bị bỏ sót và tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Những trường hợp cảm thấy bất thường vùng ngực-bụng sau gắng sức, sau nôn ói nên đến cơ sở y tế để khám và kiểm tra, tránh để bệnh phát hiện quá muộn sẽ ảnh hưởng đến tính mạng của người bệnh.
Theo các bác sĩ bệnh viện khuyến cáo, vỡ thực quản tự phát như trường hợp nêu trên là một bệnh lý hiếm gặp chỉ chiếm 10% số ca tổn thương thực quản nhưng lại có tỷ lệ tử vong rất cao. Nôn ói là nguên nhân thừng gặp nhất của gây vỡ thực quản tự phát. Diễn biến bình thường của một ca bệnh nhân vỡ thực quản tự phát là sau một cơn nôn ói mạnh, bệnh nhân đột ngột thấy đau nhiều vùng ngực xương ức và có tình trạng tràn khí dưới da. Tuy nhiên, để chẩn đoán chuẩn xác và kịp thời cần phải sự hội chẩn các chuyên gia và kết hợp với các kỹ thuật cận lâm sàng.
Điều trị thủng thực quản có nhiều phương pháp, tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân, mức độ tổn thương trên thành thực quản, thời gian đến lúc chẩn đoán thủng thực quản và khả năng sống còn của đoạn thực quản bị thủng. Việc chẩn đoán sớm trong vòng 12-24 giờ đầu sẽ cho kết quả điều trị khả quan nhất. Tùy thuộc vào những điều kiện nêu trên mà bác sĩ có thể điều trị bảo tồn, nội soi thực quản hoặc phẫu thuật.
Trên thực tế, chẩn đoán vỡ thực quản tự phát sau nôn ói thường không dễ dàng nếu triệu chứng không điển hình, thường dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý nội khoa khác như rối loạn tiêu hóa, trào ngươc dạ dày thực quản hoặc viêm tụy cấp. Do đó, có thể dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị trễ, tiên lượng khá xấu cho bệnh nhân.
Tổng kết lại, vỡ thực quản tự phát là một bệnh lý rất hiếm gặp, có nguy cơ chẩn đoán chậm trễ hoặc bỏ sót, nhầm lẫn với các tình trạng bệnh khác và tỷ lệ tử vong còn cao. Vì vậy, những trường hợp người bệnh cảm thấy bất thường vùng ngực – bụng sau gắng sức, sau nôn ói thì người bệnh nên đến cơ sở y tế để khám và được kiểm tra điều trị kịp thời, tránh để bệnh phát hiện quá muộn sẽ ảnh hưởng đe dọa đến tính mạng của người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Janjua K. J. (1997). Boerhaave's syndrome. Postgraduate medical journal, 73(859), 265–270. https://doi.org/10.1136/pgmj.73.859.265
2. Nguyễn Công Minh (2020). Khảo sát các yếu tố thất bại trong điều trị ngoại khoa vỡ thực quản do nôn ói mạnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương trong 14 năm (1999-2012). Tạp Chí Phẫu thuật Tim mạch Và Lồng ngực Việt Nam, 8, 33-39.
3. Turner AR, Turner SD. Boerhaave Syndrome. [Updated 2021 Dec 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430808/
4. Malik, U.F., Young, R., Pham, H.D. et al. Chronic presentation of Boerhaave's syndrome. BMC Gastroenterol 10, 29 (2010). https://doi.org/10.1186/1471-230X-10-29
5. Radswiki, T., Hartung, M. Boerhaave syndrome. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 18 Apr 2022) https://doi.org/10.53347/rID-12730
6. Elaine Teh, John Edwards, John Duffy, David Beggs, Boerhaave's syndrome: a review of management and outcome, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, Volume 6, Issue 5, October 2007, Pages 640–643, https://doi.org/10.1510/icvts.2007.151936
7. Salo J, Sihvo E, Kauppi J, Räsänen J. Boerhaave’s Syndrome: Lessons Learned from 83 Cases over Three Decades. Scandinavian Journal of Surgery. December 2013:271-273. doi:10.1177/1457496913495338
ThS.BS.CKII Bùi Minh Thanh
TS.BS.CKII Nguyễn Quang Huy
Khoa Ngoại tổng quát – Bệnh viện Nhân dân 115
