BSCK II Nguyễn Hữu Phúc - Khoa khám và
điều trị theo yêu cầu, Bệnh viện Nhân dân 115
I. Khái quát tình trạng ngất:
Ngất là một tình trạng mất tri giác thoáng qua tự giới hạn do suy giảm toàn bộ cấp tính dòng chảy mạch máu não. Ngất khởi phát nhanh chóng, thời gian ngắn, hồi phục tự nhiên và hoàn toàn. Các nguyên nhân khác của mất tri giác thoáng qua cần phân biệt từ ngất bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch thân nền, giảm oxy máu, giảm đường huyết.
Dấu hiệu tiền triệu của ngất thường hay gặp, mặc dù mất tri giác có thể xảy ra mà không có triệu chứng cảnh báo. Triệu chứng tiền triệu của ngất bao gồm chóng mặt, lâng lâng, choáng váng, yếu ớt, mệt mỏi và rối loạn nghe hoặc nhìn. [1]
Chẩn đoán nguyên nhân ngất có thể tóm lược qua sơ đồ sau (Sơ đồ 1) [2]
Ngày nay thuyên tắc phổi là một nguyên nhân mới được lưu tâm trên bệnh nhân ngất. Nhập viện vì lý do ngất (Syncope) chiếm tỷ lệ 17 % thuyên tắc phổi mới chẩn đoán trong một nghiên cứu đa trung tâm gồm 560 trường hợp ở Ý. Trong số những bệnh nhân bị ngất không có lý do khác giải thích, 25% có thuyên tắc phổi. Thậm chí có lý do giải thích cho ngất, thuyên tắc phổi cũng chiếm tỷ lệ 13%. [1]
II. Ca bệnh minh họa:
Ca bệnh minh họa thuyên tắc phổi trên bệnh nhân ngất: [3]
Bệnh nhân là một phụ nữ 60 tuổi đến khoa cấp cứu sau khi bị ngất trong lúc đi bộ, bệnh nhân mất ý thức khoảng 1 phút mà không bị co giật hoặc tiểu không tự chủ. Bệnh nhân khai bị hồi hộp, chóng mặt, đau ngực nhẹ và khó thở trước khi ngất.
Bệnh nhân có tiền sử về đái tháo đường, tăng huyết áp và loãng xương. Thuốc đang được sử dụng bao gồm Sitagliptin, Glimepiride, Valsartan- hydrochlorothiazide và Raloxifene. Bệnh nhân đã có hơn 10 lần ngất kèm với khó thở, đau ngực nhẹ và hồi hộp trong 1 năm trước đó. Bệnh nhân khi đó đã được nhập viện ở một bệnh viện khác và nói rằng đã được kiểm tra ECG, Holter ECG 24, test điện tim gắng sức nhưng không chụp CT lồng ngực.
Khi tiếp nhận ban đầu, HA 148/90 mmHg, M 93 lần/phút, Sp02 98% tại phòng và khám lâm sàng tim, phổi, thần kinh bình thường.
Xét nghiệm máu gồm Glucose, Ion đồ, chức năng thận, công thức máu không thay đổi đáng kể ngoại trừ thiếu máu nhẹ (Hb 10.9 g/dL) và Troponin T tăng nhẹ 0.015 ng/mL (bình thường là <0.010 ng/mL), CT đầu bình thường, ECG nhịp xoang với ST và sóng T thay đổi không đặc hiệu nhưng xem xét lại thấy dạng sóng S1Q3T3 (Hình 1).
Hình 1
Bệnh nhân được đề nghị nhập viện để kiểm tra thêm nhưng từ chối lời khuyên và rời bệnh viện.Trên đường đi, bệnh nhân bị một cơn ngất khác, hồi phục tự nhiên nhưng cảm thấy khó thở nặng hơn.
Thăm khám bệnh nhân trong tình trạng thở nhanh, HA 97/58 mmHg, nhịp tim 91 lần /phút, giảm oxy máu SpO2 60%. Sau khi hồi sức, CT mạch máu lồng ngực (a chest CT angiography) được tiến hành và cho kết quả thuyên tắc phổi hai bên (Hình 2).
Hình 2
Bệnh nhân bắt đầu được điều trị Heparin truyền nhỏ giọt, đưa sang săn sóc đặc biệt và được điều trị tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter.
Sau đó bệnh nhân được tiến hành siêu âm Doppler mạch máu hai chi dưới và tìm thấy thuyên tắc tĩnh mạch kheo trái kèm với tắc nghẽn một phần tĩnh mạch đùi trái nông phần xa. Bệnh nhân không có bệnh sử gia đình về huyết khối tĩnh mạch sâu nhưng có nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu do sử dụng Raloxifene.
Sau 4 ngày điều trị bệnh nhân được cho xuất viện và được cho uống kháng đông Apixaban. Tình trạng khó thở của bệnh nhân được cải thiện và bệnh nhân không còn bị ngất trở lại sau khi dùng kháng đông.
Thảo luận về trường hợp bệnh:
Thuyên tắc phổi là một chẩn đoán phân biệt trong một số y văn. Tuy nhiên khi bệnh nhân xảy ra ngất, nguyên nhân thuyên tắc phổi có khả năng tử vong lại ít được quan tâm. Trường hợp này được lưu ý bởi vì bệnh nhân bị ngất nhiều lần kéo dài mà trước đó thuyên tắc phổi đã không được chẩn đoán cho tới lúc giảm oxy máu trầm trọng.
Thuyên tắc phổi gây ra ngất có thể được giải thích bởi ba cơ chế. Trước tiên, tắc nghẽn hơn 50% mạch máu phổi dẫn đến suy tim phải và suy giảm đổ đầy thất trái, gây ra giảm đột ngột cung lượng tim và lưu lượng máu lên não. Thứ hai, thuyên tắc phổi có thể gây loạn nhịp từ căng thất phải. Thứ 3, thuyên tắc chính nó có thể thúc đẩy phản xạ Vagal (vasovagal) dẫn đến ngất thần kinh.
Ca bệnh của chúng ta cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của bệnh sử và điểm chính để nhận diện là S1Q3T3 trên ECG, tuy dạng này hiếm xảy ra nhưng có giá trị cao trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, đặc biệt một khởi phát mới dấu hiệu S1Q3T3, dấu hiệu dạng sóng S trội ở chuyển đạo DI, sóng Q và sóng T đảo ngược chuyển đạo DIII.
III. Kết luận
Chẩn đoán thuyên tắc phổi ở bệnh nhân ngất là một chẩn đoán phân biệt hết sức quan trọng, đặc biệt kèm theo khó thở, suy hô hấp hoặc giảm oxy máu.
Bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi trên bệnh nhân ngất có thể dẫn đến biến chứng nặng nề thậm chí tử vong.
Tài liệu tham khảo
1. Samuel Z. Goldhaber (2018), “Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism”, 20th HARRISON’S Principles of INTERNAL MEDICINE, Mc Graw Hill Education, tr 1910 -1911.
2. Conrad Fischer, MD (2018), “ Syncope Evaluation” USMLE Master the Boards Step 3 Fifth Edition, Kaplan Publishing, tr.60-61.
3. Alexander Muacevic and John R Adler (2020), “Recurrent Syncope as a Presentation of Pulmonary Embolism”, Cureus, 2020 Jan; 12(1): e6623.
BSCK II Nguyễn Hữu Phúc
- Khoa khám và điều trị theo yêu cầu, Bệnh viện Nhân dân 115
