Đó là trường hợp của bà M.T.N, 46 tuổi, ở tại Thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh sử:
Cách nhập viện 7 ngày người bệnh bị khó thở, khó thở 2 thì, tăng khi gắng sức (như khi đi cầu thang một lầu), giảm khi nghỉ, kèm đau ngực trái âm ỉ khi xoay trở và khi ho. Người bệnh nhập viện bệnh viện địa phương được chẩn đoán: theo dõi thuyên tắc phổi, suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, cường kinh, viêm phế quản cấp và được điều trị: truyền máu, lợi tiểu, nitroglycerin nhưng tình trạng khó thở không cải thiện, nên được chuyển viện Bệnh viện Nhân dân 115.
Tại Bệnh viện Nhân dân 115, người bệnh khai với bác sĩ là có uống thuốc ngừa thai hằng ngày liên tục trong 10 năm nay; 02 năm nay người bệnh bị cường kinh, chu kì kinh kéo dài 8-10 ngày, lượng máu kinh ra nhiều hơn trước, người bệnh không khám và điều trị gì. Về gia đình thì không có tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm.
Qua thăm khám bác sĩ ghi nhận:
- Mạch: 100 lần/phút, rõ.
- Huyết áp: 100/60 mmHg.
- Nhiệt độ: 37 độ C.
- Nhịp thở: 30 lần/phút.
- SpO2: 78% với khí trời và 97% với mask không thở lại.
- Người bệnh tỉnh, thể trạng trung bình, vẻ lo lắng, khó thở nhiều, da niêm nhạt, phù 2 chân từ bàn chân đến 1/3 dưới cẳng chân, phù mềm, ấn lõm, không đau, không sờ thấy hạch ngoại vi.
- Khám tim mạch: tĩnh mạch cổ nổi, lồng ngực cân đối, mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái, tiếng tim đều, rõ, nhịp tim 100 lần/phút, không âm thổi.
- Khám phổi: hội chứng ba giảm đáy phổi phải.
- Bụng mềm, không đau, gan lách không sờ chạm.
- Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán sơ bộ: Thuyên tắc phổi. Theo thang điểm Well thì người bệnh này có nguy cơ cao bị thuyên tắc phổi vì Well score: 4,5 điểm.
Các cận lâm sàng:
Cận lâm sàng thường quy:
- RBC: 4.65 M/uL – Hgb: 8.0 g/dL – Hct: 28.8 % – MCV: 61.9 fL – MCH:17.2 pg
- Glucose: 5.83 mmol/L – Ure: 6.27 mmol/L – Creatinin: 71.6 mmol/L
- eGFR/MDRD: 76.13 mL/min/1.73
- Na+: 139.6 mmol/L – K+: 3.41 mmol/L – AST: 93.6 U/L – ALT: 172.4 U/L
- Bilirubin trực tiếp: 12.75 umol/L, Bilirubin toàn phần: 30.28 umol/L
Cận lâm sàng chẩn đoán:
- HbsAg: 0.17 S/CO, Anti HCV: 0.06 S/CO
- Troponin I (hs): 37.5 pg/ml
- NT pro BNP: 911.6 pmol/L
- Anti dsDNA: 2.3 (neg) U/mL; ANA detect: 0.2 (neg) S/CO; C3: 1.010 g/L
- Fe huyết thanh: 2.07 umol/L; Ferritin: 30.45 ug/L
- Khí máu động mạch: pH: 7.43, pC02: 33mmHg, p02: 63 mmHg, HC03‑: 21.9 mmol/L
- X-quang tim phổi thẳng: tràn dịch màng phổi 2 bên, ghi nhận có dãn động mạch phổi
- Siêu âm bụng: dịch ổ bụng lượng ít, bùn túi mật, tràn dịch màng phổi bên phải lượng vừa
- Điện tâm đồ (thời điểm nhập viện): Nhịp xoang 100 lần/phút; có hình ảnh s1Q3
- Siêu âm tim: Dãn thất phải, chức năng tâm thu thất trái 77%, không rối loạn vận động vùng, tăng áp động mạch phổi nặng PAPs= 78 mmHg
- Siêu âm mạch máu chi dưới: huyết khối tĩnh mạch đùi nông, khoeo chân bên trái
Chẩn đoán: Thuyên tắc phổi nhóm trung bình cao, huyết khối tĩnh mạch đùi nông và khoeo bên trái, thiếu máu mạn mức độ nặng đã truyền máu do u xơ tử cung gây cường kinh.
Điều trị:
Ngày 1: Người bệnh được chuyển đến phòng cấp cứu theo dõi và điều trị: thở oxy qua mask không thở lại, được chụp CT scan ngực khẩn, kết quả: huyết khối động mạch phổi nhánh chính bên phải và nhiều nhánh nhỏ thuỳ dưới bên trái, được xử trí theo phác đồ điều trị thuyên tắc phổi với thuốc kháng đông enoxaparin và điều trị suy tim phải, đồng thời được cho làm các xét nghiệm để tìm yếu tố thúc đẩy bệnh thuyên tắc phổi.
Ngày 2: Người bệnh vẫn còn khó thở, ho nhiều, thỉnh thoảng khạc đàm có vướng máu và ống thông tiểu ra máu đỏ bầm. Người bệnh được chỉnh liều thuốc kháng đông và hội chẩn với bệnh viện phụ sản Từ Dũ vì tình trạng cường kinh và thiếu máu mạn kéo dài.
Ngày 3: Người bệnh còn ho nhiều khạc đàm đục, khó thở giảm ít. Xquang phổi kiểm tra lại ghi nhận có thâm nhiễm đáy phổi trái, công thức máu bạch cầu tăng cao, người bệnh được chẩn đoán viêm phổi và bổ sung kháng sinh điều trị.
Từ ngày 4 đến ngày 11: Người bệnh giảm khó thở nhiều, hết phù, hết ho máu, nước tiểu trong, huyết động ổn định, người bệnh được ngưng thở oxy, chuyển thuốc kháng đông sang dùng đường uống và xuất viện vào ngày thứ 11.
Bàn luận:
Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu gọi chung là bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, là một trong ba nguyên nhân tử vong tim mạch lớn. Một nghiên cứu ở Canada cho thấy tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm do thuyên tắc phổi lần lượt là 4% và 13% và tăng theo tuổi.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi của Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu, có rất nhiều yếu tố nguy cơ của thuyên tắc phổi như:
Nguy cơ cao: gãy xương (hông hoặc chân), thay khớp háng hay khớp gối, phẫu thuật tổng quát lớn, chấn thương tủy sống, nhập viện vì suy tim hoặc rung nhĩ (trong vòng 3 tháng qua), nhồi máu cơ tim (trong vòng 3 tháng qua).
Nguy cơ trung bình: phẫu thuật nội soi khớp gối, đường truyền tĩnh mạch trung tâm, truyền máu, hóa trị, hậu sản, suy hô hấp hay suy tim mạn, điều trị hormone thay thế, bệnh ác tính, bệnh tự miễn, dùng thuốc tránh thai đường uống, đột quỵ, từng bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, bệnh ưa huyết khối.
Nguy cơ thấp: nằm tại giường hơn 3 ngày, ngồi bất động thời gian dài như lái xe, lái máy bay đường dài, phẫu thuật nội soi, tuổi cao, béo phì, tiền sản giật, dãn tĩnh mạch chi dưới.
Trường hợp trên là một người bệnh nữ 46 tuổi, không có tiền sử bệnh tim mạch trước đây, tuy nhiên người bệnh có sử dụng thuốc ngừa thai đường uống trong 10 năm thuộc nguy cơ trung bình của thuyên tắc phổi. Người bệnh vào viện trong bệnh cảnh thuyên tắc phổi cấp kèm huyết khối tĩnh mạch đùi nông và khoeo trái.
Chúng tôi đã làm các xét nghiệm để tìm các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối và đã loại trừ bệnh lý ác tính cũng như bệnh lý tự miễn. Vì người bệnh đã được truyền máu và dùng thuốc kháng đông cho nên nhóm bệnh lý huyết học gây tăng đông chưa được tầm soát và sẽ kiểm tra sau khi người bệnh kết thúc liệu trình thuốc kháng đông. Chúng tôi nghĩ rằng thuyên tắc huyết khối ở người bệnh này có thể có liên quan thuốc ngừa thai.
Lời khuyên của bác sĩ:
Thuyên tắc phổi là một bệnh lý nội khoa nặng. Bệnh khởi phát thường không đoán trước được và tỉ lệ tái phát sau khi hoàn tất quá trình điều trị kháng đông lại cao, nên ngoài việc chẩn đoán xác định bệnh đúng và sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong chúng ta cũng cần tìm yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối, vì có những yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được như dùng thuốc ngừa thai, béo phì…từ đó chúng ta có thể điều chỉnh để giảm nguy cơ tái phát bệnh.
Do đó, phụ nữ có uống thuốc ngừa thai nếu bị khó thở thì cần chú ý đến bệnh lý này. Ngoài ra, người bệnh đã được chẩn đoán xác định bệnh thuyên tắc huyết khối nên được tư vấn chuyển sang biện pháp ngừa thai khác để giảm tái phát bệnh.
Bác sĩ Nguyễn Thị Thanh Nhàn
Khoa Tim mạch Tổng quát, Bệnh viện Nhân dân 115
