Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

I. MỤC ĐÍCH

- Cung cấp thông tin hỗ trợ việc chẩn đoán bệnh.

- Theo dõi tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh.

- Theo dõi kết quả điều trị chăm sóc.

- Phát hiện biến chứng của bệnh.

- Kết luận sự sống còn của NB.

II. CHỈ ĐỊNH

- Kiểm tra sức khỏe định kỳ.

- Người bệnh mới nhập viện.

- Người bệnh đang nằm viện (dấu sinh hiệu ổn định): hai lần trong ngày.

- Người bệnh trước và sau phẫu thuật.

- Tình trạng NB có những thay đổi về thể chất (hôn mê, lú lẫn, đau).

- Bàn giao NB giữa các ca trực.

- Trước, trong và sau khi dùng thuốc hoặc chăm sóc NB có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, tuần hoàn, kiểm soát thân nhiệt.

- Những trường hợp cần đánh giá về chức năng tuần hoàn và hô hấp: truyền dịch, truyền máu, chọc dò màng phổi, tủy sống, chạy thận nhân tạo…

III. CHUẨN BỊ

- ĐD mang khẩu trang đến kiểm tra số phòng, số giường, họ tên, tuổi NB.

- Báo và giải thích NB biết việc sắp làm.

- Hướng dẫn NB nghỉ ngơi tại giường 15 phút trước khi đo.

- Dặn NB không ăn, uống thức ăn nóng lạnh (nếu đặt nhiệt kế ở miệng).

- Nhiệt kế các loại.

- Bồn hạt đậu đựng dung dịch khử khuẩn có lót gạc.

- Gòn sạch.

- Chất trơn: nếu đo nhiệt độ ở hậu môn.

- Khăn lau nách: nếu đo nhiệt độ ở nách.

- Đồng hồ có kim giây.

- Máy đo huyết áp tùy theo vị trí chi đo và thể trạng của mỗi người lớn nhỏ.

- Ống nghe.

- Bút ghi màu đỏ (ghi mạch) và màu xanh (ghi nhiệt độ).

- Phiếu theo dõi hoặc sổ tay.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đo thân nhiệt:

1.1. Đo thân nhiệt ở miệng:

- Nhận định tình trạng của NB.

- Kiểm tra NB có dùng thuốc, dùng thức ăn nóng, lạnh trước 15 phút không.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.

- Báo và giải thích cho NB biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ.

-  Kiểm tra nhiệt kế và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35^oC hoặc 94^oF.

-  Bảo NB há miệng, cong lưỡi lên, đặt bầu thủy ngân vào dưới lưỡi hoặc cạnh má.

-  Bảo NB hạ lưỡi xuống, ngậm miệng chặt lại, giữ yên trong vòng 3 phút.

-  Lấy nhiệt kế ra dùng gòn lau sạch nhiệt kế từ trên xuống.

-  Để nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả - ghi vào sổ.

-  Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn.

-  Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.

- Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn, xử lý chất thải lây nhiễm đúng cách.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh).

1.2. Đo thân nhiệt ở nách:

- Nhận định tình trạng của NB.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.

- Báo và giải thích cho NB biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ.

- Lau khô hõm nách.

- Kiểm tra và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35^oC hoặc 94^oF.

- Đặt bầu thủy ngân vào hõm nách, khép cánh tay vào thân, giữ yên nhiệt kế trong 5 phút.

- Lấy nhiệt kế ra, lau sạch nhiệt kế từ trên xuống.

- Cầm nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả - ghi vào sổ.

- Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.

- Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn, xử lý chất thải lây nhiễm đúng cách.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh).

1.3. Đo nhiệt độ hậu môn

- Nhận định tình trạng của NB.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.

- Báo và giải thích cho NB biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ.

- Đặt NB nằm nghiêng một bên.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh, mang găng tay sạch.

- Kiểm tra và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35^oC hoặc 94^oF.

- Bôi dầu nhờn (chất trơn) vào đầu nhiệt kế (# 2,5 cm).

- Kéo quần để lộ hậu môn.

- Đặt nhiệt kế vào hậu môn theo hướng rốn, đúng chiều dài quy định: trẻ nhỏ 2,5cm, người lớn 3,7 cm và giữ yên nhiệt kế 3 phút.

- Lau nhiệt kế từ trên xuống dưới.

- Cầm nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả và ghi vào sổ.

- Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn.

- Tháo găng tay. Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.

- Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn, xử lý chất thải lây nhiễm đúng cách.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh).

2. Đếm mạch

- Nhận định tình trạng NB.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.

- Báo và giải thích việc làm, cho NB nằm thoải mái tại giường 15 phút trước khi đếm.

- Đặt nhẹ 2-3 ngón tay lên vị trí động mạch của NB và đếm mạch trong 30 giây (nếu đều), 1 phút (nếu không đều).

- Chú ý tính chất mạch: tần số - cường độ - nhịp điệu – sức căng. Ghi kết quả vào sổ.

- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút đỏ).

3. Đếm nhịp thở

- Nhận định tình trạng của NB.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.

- Chuẩn bị NB, cho NB nằm tư thế thoải mái, nghỉ 15 phút trước khi đếm.

- Đặt tay điều dưỡng giống như khi bắt mạch và để tay NB lên bụng.

- Đếm nhịp thở trọn 1 phút.

- Chú ý tính chất nhịp thở: tần số, nhịp điệu, biên độ, âm sắc.

- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Ghi kết quả vào phiếu theo dõi.

4. Đo huyết áp

- Nhận định tình trạng của NB.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.

- Báo và giải thích cho NB.

- Cho NB nằm hoặc ngồi (nghỉ 15 phút trước khi đo).

- Bộc lộ vị trí đo huyết áp (cánh tay, đùi…).

- Đặt chi đo huyết áp ngang mức tim NB.

- Quấn băng vải cách nếp gấp trên khuỷu tay 2,5 – 5 cm (dây cao su nằm dọc theo động mạch).

- Khóa ốc vít của quả bóng cao su.

- Đặt ống nghe vào hai tai.

- Tìm động mạch và đặt mặt màn ống nghe lên.

- Bơm hơi cho đến khi nghe thấy tiếng mạch đập, tiếp tục bơm hơi và lắng nghe cho đến khi không còn nghe tiếng mạch đập nữa, bơm thêm 30mmHg.

- Mở ốc vít từ từ và lắng nghe tiếng đập đầu tiên đó là huyết áp tối đa và đến khi không còn nghe tiếng đập nữa hoặc thay đổi âm sắc đó là huyết áp tối thiểu.

- Xả hết hơi, tháo băng vải, xếp máy gọn gàng.

- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.

- Thu dọn và xử lý dụng cụ đúng cách.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Ghi kết quả vào phiếu theo dõi.

5. Dọn dẹp dụng cụ

- Bỏ dụng cụ dơ đúng nơi qui định.

- Rửa nhiệt kế.

- Rửa các dụng cụ khác, trả về chỗ cũ.

6. Ghi hồ sơ:

-  Ghi ngày giờ đo thân nhiệt, đếm mạch, nhịp thở, huyết áp…

- Cần ghi rõ: nhiệt độ và vị trí đo.

- Tần số mạch trong 1 phút, nhịp điệu, cường độ và sức căng.

- Tần số nhịp thở trong 1 phút, nhịp điệu, biên độ và âm sắc.

- Tư thế và vị trí đo huyết áp.

- Kẻ vào bảng theo dõi dấu sinh tồn: huyết áp đo được ghi bằng phân số. Ví dụ: 120/70 vào bảng theo dõi sinh tồn.

- Tên người điều dưỡng thực hiện.

V. AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

1. Các nguy cơ tai biến, cách phòng ngừa và xử trí khi tai biến xảy ra

2.   Đảm bảo an toàn người bệnh:

- Trước khi đo sinh hiệu phải để NB nghỉ ngơi ít nhất 15 phút.

- Kiểm tra phương tiện, dụng cụ trước khi thực hiện kỹ thuật.

- Khi đang theo dõi sinh hiệu không được tiến hành bất cứ kỹ thuật nào trên NB.

- Lưu ý những thay đổi sinh lý có ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu.

- Khi thấy DHST có bất thường phải báo BS ngay.

VI. BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ DỰA THEO CHUẨN NĂNG LỰC

VII.    BIỂU MẪU ÁP DỤNG