Logo Bệnh viện Nhân dân 115
16/04/2018 09:41

Trích chuyển dữ liệu lên cổng thông tin BHXH: đúng ngày và đúng dữ liệu trong hồ sơ, chọn lựa ưu tiên nào để thực hiện?

Đó là câu hỏi đòi hỏi cần làm rõ vì liên quan trực tiếp đến nguồn kinh phí hoạt động của tất cả các bệnh viện. Thực tiễn giám sát việc trích chuyển dữ liệu KCB BHYT lên cổng thông tin BHXH của các bệnh viện rất khác nhau, nhất là tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày.


Theo Quyết định 4210/QĐ-BYT, ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các bệnh viện phải đầu tư nguồn lực CNTT đảm bảo chuyển dữ liệu theo 9 bảng, trong đó có 4 bảng quy định danh mục mã hóa dữ liệu và 5 bảng quy định cấu trúc dữ liệu (XML 1,2,3,4,5), bao gồm: Bảng 1 - Chỉ tiêu tổng hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Bảng 2 - Chỉ tiêu chi tiết thuốc thanh toán bảo hiểm y tế; Bảng 3 - Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư thanh toán bảo hiểm y tế; Bảng 4 - Chỉ tiêu chỉ số kết quả cận lâm sàng; Bảng 5 - Chỉ tiêu theo dõi diễn biến lâm sàng.

Trong đó, việc tuân thủ bộ mã danh mục dùng chung trong khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế (phiên bản số 5) theo Quyết định 6061/QĐ-BYT ngày 29/12/2017 là điều kiện bắt buộc để đảm bảo hồ sơ đúng khi chuyển dữ liệu, bao gồm: (1) Danh mục mã dịch vụ kỹ thuật; (2) Danh mục mã tiền giường theo hạng bệnh viện; (3) Danh mục mã thuốc tân dược; (4) Danh mục mã thuốc và vị thuốc y học cổ truyền; (5) Danh mục mã bệnh y học cổ truyền; (6) Danh mục mã vật tư y tế; (7) Danh mục mã máu và chế phẩm máu; (8) Danh mục mã bệnh theo ICD 10; (9) Danh mục mã xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh và nội soi.

Để thực hiện được việc chuyển dữ liệu khám chữa bệnh BHYT đúng theo các yêu cầu trên phục vụ cho việc giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT đòi hỏi lãnh đạo các bệnh viện phải thật sự quan tâm đầu tư nguồn lực cho CNTT và quyết tâm thực hiện, lưu ý các khuyến cáo của Hội đồng QLCL khám chữa bệnh - Sở Y tế TPHCM về đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong hoạt động quản lý bệnh viện, hướng đến xây dựng bệnh viện thông minh như “Hoàn thiện hệ thống thông tin quản lý bệnh viện (Hospital Information System, HIS) là ưu tiên hàng đầu trong triển khai ứng dụng CNTT của bệnh viện, kế đến là hệ thống quản lý xét nghiệm (Laboratory Information System, LIS), hệ thống quản lý lưu trữ và luân chuyển hình ảnh (Radiology Information System/Picture Archiving and Communication system, RIS/PACs),…”, “Triển khai hiệu quả ứng dụng CNTT trong quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm: kiểm soát chi phí điều trị tránh lạm dụng và sai sót trong BHYT, hệ thống cho phép tiền giám định BHYT tại bệnh viện, hệ thống có khả năng giao tiếp với cổng thông tin giám định BHYT và cổng thông tin Bộ Y tế một cách tự động, cho phép kết nối kho dữ liệu BHYT để kiểm tra thông tin người bệnh khám BHYT giữa các tuyến bằng cách tích hợp phần mềm tra cứu thông tin thẻ BHYT và lịch sử khám chữa bệnh vào hệ thống thông tin của bệnh viện…”

Mặt khác, thực tiễn cho thấy một số bệnh viện do quá chú trọng việc điều chỉnh dữ liệu cho đúng theo các yêu cầu trên mà quên đi yêu cầu hết sức quan trọng khác, đó là chuyển ngay dữ liệu khi hoàn tất một đợt khám, điều trị cho bệnh nhân. Đây là cơ sở để BHXH tạm ứng kinh phí hoạt động KCB BHYT cho bệnh viện. Mới đây, trong Công văn số 1677/BYT-BH, ngày 28/3/2018 về hướng dẫn giải quyết một số vấn đề về ứng dụng CNTT trong quản lý KCB và thanh toán BHYT, Bộ Y tế có nhắc nhỡ “các cơ sở KBCB cần nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử lên Cổng tiếp nhận dữ liệu thường xuyên, liên tục, theo quy định tại Thông tư số 48 và tự chịu trách nhiệm về việc không được tạm ứng kinh phí KBCB nếu không gửi đầy đủ dữ liệu.”

Trong Khoản 3, Điều 6, Thông tư 48/2017/TT-BYT, ngày 28/12/2017 quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng chỉ rõ: “Việc chuyển dữ liệu điện tử sau khi kết thúc lần khám bệnh ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú của người bệnh đó đến Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không phải thực hiện xác thực dữ liệu điện tử.”, theo quy định này, các bệnh viện có 7 ngày làm việc để hiệu chỉnh dữ liệu đề nghị giám định và thanh toán KCB BHYT.

Như vậy, trả lời cho câu hỏi “Trích chuyển dữ liệu lên cổng thông tin BHXH: đúng ngày và đúng dữ liệu trong hồ sơ, chọn lựa ưu tiên thực hiện?” đã rõ, các bệnh viện và cơ sở y tế cần ưu tiên chuyển dữ liệu đúng ngày, sau đó mới là hiệu chỉnh dữ liệu để đúng hồ sơ. Vấn đề còn lại là BHXH phải tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh viện hiệu chỉnh dữ liệu tránh tạo tâm lý lo lắng rất khó khăn hoặc không thể điều chỉnh dữ liệu như đã gặp phải trong thời gian qua.

Bên cạnh việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, nhất là hoàn thiện phần mềm ứng dụng HIS, Sở Y tế khuyến cáo các bệnh viện sớm hình thành Tổ BHYT chuyên trách (nhưng kiêm nhiệm) với sự tham gia của ít nhất 3 phòng: phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán và phòng Công nghệ thông tin. Tổ BHYT của bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm chuyển dữ liệu KCB BHYT lên cổng thông tin BHXH, nhất là chịu trách nhiệm hiệu chỉnh dữ liệu đề nghị giám định và thanh toán.



Với thời đại của cuộc cách mạng công nghiệp 4.0, thế giới đã dự báo xác suất công tác giám định của BHXH sẽ được tự động hoá lên đến 99%, hy vọng trong tương lai không xa, việc chuyển dữ liệu KCB BHYT của các bệnh viện cũng sẽ được tự động hoá khi lãnh đạo các bệnh viện quan tâm đầu tư nguồn lực trong đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong mọi hoạt động KCB.

Theo Sở Y tế TPHCM
Tổng đài Bệnh viện

(028)38.652.368