Một người bệnh nam 57 tuổi, được bệnh viện tuyến trước chuyển tới với chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng diễn tiến. Lúc nhập viện người bệnh trong tình trạng mất máu cấp nặng, tiêu ra máu nhiều lần, mệt, hoa mắt, chóng mặt, mạch nhanh, huyết áp tụt.
Bệnh sử: Người bệnh đi cầu ra máu ồ ạt, nhập bệnh viện tuyến trước và được nội soi đại tràng cấp cứu, trong quá trình nội soi người bệnh có dấu hiệu tụt huyết áp nên đã được ngưng thủ thuật và chuyển tới Bệnh viện Nhân dân 115.
Người bệnh được hồi sức, bù dịch, bù máu và chỉ định nội soi đại tràng. Trong quá trình nội soi các bác sĩ phát hiện vùng manh tràng (vùng tiếp giáp giữa ruột non và ruột già) có một tổn thương lộ mạch máu hay còn gọi là tổn thương Dieulafoy, các bác sĩ nội soi đã sử dụng phương pháp kẹp clip cầm máu thành công. Sau can thiệp nội soi tình trạng người bệnh ổn định, được chuyển về khoa theo dõi cho tới khi hết đi tiêu máu, xét nghiệm máu ổn định và được xuất viện.
Hình ảnh tổn thương Dieulafoy vùng đáy manh tràng được phát hiện bằng nội soi đại tràng ở người bệnh nam 57 tuổi
Tổn thương Dieulafoy là một bệnh lý tương đối hiếm gặp, lần đầu tiên được báo cáo bởi Gallard vào năm 1884, nhưng tổn thương Dieulafoy đã được mô tả chính xác hơn 14 năm sau bởi bác sĩ phẫu thuật người Pháp, Georges Dieulafoy và được mang tên ông.
Tổn thương Dieulafoy gây
ra khoảng 1,5% trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính và là nguyên
nhân của khoảng 3,5% trường hợp xuất huyết hỗng tràng. Vị trí thường gặp của tổn
thương: 70% các tổn thương xảy ra ở dạ dày chủ yếu trong vòng 6 cm tính từ tâm
vị và dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày là vị trí thường gặp nhất. Các vị trí tổn
thương thường gặp khác bao gồm tá tràng (15%), thực quản (8%).
Tổn thương Dieulafoy ở đại tràng rất hiếm, có ít hơn 30 trường hợp đã được báo cáo kể từ khi 03 người bệnh bị tổn thương Dieulafoy đại tràng được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1985. Ngoài ra, các vị trí ngoài đường tiêu hóa của tổn thương giống Dieulafoy có thể xuất hiện xuất huyết cấp tính ngoài đường tiêu hóa, chẳng hạn như tổn thương Dieulafoy phế quản có biểu hiện ho ra máu.
Về dịch tễ học, xuất huyết tiêu hóa do tổn thương Dieulafoy thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ với tỷ lệ 2:1, bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng có khuynh hướng thường gặp ở người lớn tuổi, người có bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận mạn, sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau không steroid (NSAID), thuốc kháng đông.
Tổn thương được xác định về mặt giải phẫu là một động mạch dưới niêm mạc bị giãn ra, không ổn định, ăn mòn niêm mạc đường tiêu hóa. Không giống như các mạch bình thường của đường tiêu hóa trở nên nhỏ dần về kích thước ở ngoại vi, các tổn thương Dieulafoy duy trì kích thước lớn mặc dù vị trí ở ngoại vi, dưới niêm mạc, khoảng 1-3 mm. Kích thước này lớn hơn gấp mười lần so với kích thước tối đa bình thường của các mạch dưới niêm mạc ở vị trí tương tự.
Trên nội soi tổn thương có hình ảnh là một ngòi mạch, không có loét ở xung quanh, màu sắc đa dạng, có thể màu hơi đỏ, màu tím, màu xanh hoặc màu trắng xám. Tổn thương thường kín đáo, khó phát hiện, kích thước chiều ngang khoảng 10-15 mm và cao khoảng 5-10 mm.
Nội soi tiêu hóa lần đầu có thể phát hiện 70% các trường hợp, 30% còn lại không phát hiện được do chảy máu ngắt quãng và tổn thương có kích thước nhỏ, nằm ở nếp gấp niêm mạc hoặc do thức ăn che khuất và cũng có thể do máu chảy ồ ạt không tìm thấy tổn thương.
Trong số các trường hợp tìm thấy tổn thương có khoảng 50-60% đang trong tình trạng chảy máu hoạt động như máu phun thành tia hoặc máu chảy thành dòng. Tổn thương Dieulafoy cần được phân biệt với các tổn thương tương tự khác như: Dị dạng động tĩnh mạch, hội chứng Osler-Weber-Rendu hoặc u mạch máu, tổn thương Mallory-Weiss; và phân biệt tổn thương Dieulafoy với polyp tuyến ống đại tràng là rất quan trọng để tránh chảy máu ổ ạt khi nhầm lẫn và chỉ định cắt polyp.
Về triệu chứng lâm sàng thường đột ngột, không có dấu hiệu báo trước, người bệnh đột ngột xuất hiện ói máu, tiêu phân đen hoặc tiêu máu, mạch nhanh, huyết áp tụt biểu hiện tình trạng xuất huyết nặng do chảy máu từ động mạch.
Điều trị bao gồm hồi sức nội khoa song song với cầm máu tại chỗ. Nội soi được ưu tiên hàng đầu tùy theo từng trường hợp có thể chỉ định: nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi ruột non bóng đơn, bóng đôi, kế đến là DSA và phẫu thuật cầm máu. Chụp động mạch (DSA) có thể thấy hình ảnh máu thoát ra khỏi lòng mạch tại vị trí tổn thương và có thể tắc mạch chọn lọc để cầm máu.
Tóm lại, tổn thương Dieulafoy là một bệnh lý hiếm gặp, nhưng thường gây xuất huyết nặng và đe dọa tính mạng người bệnh vì xuất huyết từ động mạch và khó xác định vị trí tổn thương. Việc điều trị cần phải khẩn trương, kết hợp giữa điều trị toàn thân và cầm máu tại chỗ, người bệnh cần nhập viện điều trị tại các trung tâm y khoa lớn có đầy đủ trang thiết bị. Mặc dù chúng ta đã biết về giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh của tổn thương Dieulafoy nhưng nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được hiểu rõ nên chưa có biện pháp dự phòng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Borko Nojkov and Mitchell S Cappell(2015) “Gastrointestinal bleeding from Dieulafoy’s lesion: Clinical presentation, endoscopic findings, and endoscopic therapy” . World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 7(4): 295-307.
BS CK2. Đinh Thu Oanh
Trưởng Đơn vị nội soi - Bệnh viện Nhân dân 115
