Chấn thương tim

Trên lâm sàng có thể gặp chấn thương tim thể im lặng, thể rối loạn nhịp thoáng qua hoặc thậm chí là vỡ tim gây tử vong. Các chấn thương tim đáng kể thường xảy ra sau chấn thương có tác động mạnh như tai nạn xe cơ giới (50%), người đi bộ bị xe cơ giới va chạm (35%), tai nạn xe máy (9%) hoặc rơi từ độ cao đáng kể (6%)[5][6][7]. Chẩn đoán chấn thương tim đôi khi khó khăn bởi không có tiêu chuẩn vàng, đặc biệt ở những ca đa chấn thương. Tỉ lệ chấn thương tim sau chấn thương ngực kín là 8%-76%[7].

Nguyên nhân 

Chấn thương tim do chấn thương ngực kín là nguyên nhân thường gặp nhất [2]. Cơ chế và mức độ lực của chấn thương sẽ ảnh hưởng đến mức độ của chấn thương tim.

Trái tim nằm trong lồng ngực được bao bọc bởi khung xương sườn, xương ức và cột sống; do đó phải có 1 lực đáng kể mới có thể gây ra chấn thương tim. Có thể là do lực tác động trực tiếp lên thành ngực làm chèn ép tim giữa xương ức và cột sống; cũng có thể từ chấn thương do giảm tốc đột ngột làm xé rách cuống tim và các mạch máu lớn (loại này thường gặp hơn nhưng bệnh nhân thường chết tại chỗ).

Mặc dù chấn thương tim thường đi kèm với các tổn thương khác của lồng ngực như động mạch chủ ngực, phổi, xương sườn, xương ức, cột sống, tuy nhiên không có những tổn thương nào trong số kể trên có giá trị chẩn đoán cao cho chấn thương tim, mà chỉ tăng mức độ nghi ngờ có chấn thương tim.

Sinh lý bệnh

Chấn thương tim thường xảy ra nhất sau khi tai nạn xe cơ giới, sau khi té cao hoặc sau một chấn thương vùi lấp. Lực trực tiếp làm tổn thương tim do các buồng thất căng tối đa trong kỳ tâm trương, lực gián tiếp gây tăng tiền tải đổ về tim đột ngột từ tĩnh mạch chủ bụng và các tĩnh mạch chi. Cơ chế giảm tốc (do quán tính) có thể làm xé rách các van tim, cơ tim và động mạch vành. [5]

Hình 1: Cơ chế chấn thương tim

Các chấn thương tim gây tử vong vì rách các buồng tim (64%), rách các tĩnh mạch chủ đổ về tim (33%) hoặc rách, bóc tách động mạch vành chính (3%). [6].

Những bệnh nhân sống sót được sau chấn thương tim thường có ít các tổn thương nặng liên quan đến cấu trúc tim và đường dẫn truyền [6]. Các tụ máu trong cơ tim thường thoái triển sau 4-12 tuần, có thể gây ra các rối loạn nhịp như ngoại tâm thu hoặc block nhánh tạm thời.

Tổn thương khác thường gặp là rách cơ nhú gây hở van tim. Chấn thương tim có thể gây tổn thương trễ do quá trình hoại tử cơ tim sau dập tim. Do đó cần phải chẩn đoán sớm chấn thương tim [5][6]. Rối loạn nhịp thường hay gặp trong chấn thương tim, thường thấy nhất là nhịp nhanh xoang, có ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, rung nhĩ hoặc block nhánh [2][6], tuy nhiên những biến đổi của điện tâm đồ (ECG) thì không tương xứng với lâm sàng, do đó vẫn phải theo dõi liên tục bằng monitor ở những bệnh nhân chấn thương ngực có nhịp nhanh xoang.

Lâm sàng

Quan trọng là phải xác định cơ chế chấn thương ngực kín. Khoảng 54% bệnh nhân chấn thương tim do bị té cao trên 20 feet (khoảng 6 mét). [6]

Triệu chứng thường gặp nhất là đau ngực hoặc khó thở [1][2], một số có thể cảm thấy hồi hộp hoặc thậm chí có triệu chứng giống cơn đau thắt ngực điển hình [2] . Cần khai thác các yếu tố nguy cơ như tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh lý tim mạch, các bệnh kèm theo, các thuốc đang sử dụng (đặc biệt là các thuốc có thể làm che lấp triệu chứng nhịp nhanh như beta blockers, CCB).

Khám lâm sàng nên kỹ càng. Có thể bệnh nhân sẽ bị chèn ép tim cấp, càng nghi ngờ khi có tĩnh mạch cổ nổi hoặc tụt huyết áp, nên được chỉ định siêu âm tim. Các triệu chứng nghi ngờ chấn thương tim khác như: thở nhanh, âm phế bào bất thường, đau ngực, vết bầm ở thành ngực, gãy xương sườn hoặc xương ức…Hơn nữa, bệnh nhân bị chấn thương tim nặng thường kèm theo các chấn thương khác nên có thể che lấp các triệu chứng của tổn thương tim.  

Cận lâm sàng

Hiện tại không có đồng thuận chung để chẩn đoán chấn thương tim. Năm 2012, hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ (EAST) đã đề xuất một hướng dẫn chẩn đoán chấn thương tim bằng cách theo dõi ECG liên tục ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ chấn thương tim có ECG bất thường [5][6], tuy nhiên một ECG bình thường cũng không loại trừ được chấn thương tim, vì có một tỉ lệ bệnh nhân phát hiện chấn thương tim sau 24 giờ mà ECG ban đầu bình thường, chỉ có Troponin I tăng [2][5].

Hình 2: Hình ảnh chèn ép tim cấp trên siêu âm tim

Điều trị

Bệnh nhân có ECG hoặc Troponin I bất thường nên được theo dõi trong 24-48 giờ bởi có thể xảy ra các rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc suy tim nặng trong thời gian này [2]. Điều trị nội khoa các bất thường về tim mạch nếu có.

Nếu các triệu chứng lâm sàng rõ ràng hoặc có tổn thương cấu trúc tim thì đòi hỏi tiếp cận điều trị tích cực hơn, hội chẩn can thiệp hoặc phẫu thuật cấp cứu trong trường hợp có chèn ép tim cấp do dập rách cơ tim [1][2].

Hình 3: Phẫu thuật khâu vết dập rách cơ tim

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng phụ thuộc vào các tổn thương tim đi kèm và tiền sử bệnh tim mạch.

Nhìn chung, biến chứng của chấn thương tim thường hiếm [6]. Các tổn thương cấp tính sau chấn thương tim thường được điều trị tích cực, nếu bệnh nhân còn sống đa số sẽ không để lại di chứng lâu dài. Một số biến chứng trễ được ghi nhận như: rách cơ tim, block AV hoàn toàn, suy tim, tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt. Do đó, các trường hợp chấn thương tim nên được tái khám và theo dõi từ 3-6 tháng [6].

1.Skinner DL, Laing GL, Rodseth RN, Ryan L, Hardcastle TC, Muckart DJ. Blunt cardiac injury in critically ill trauma patients: a single centre experience. Injury. 2015 Jan;46(1):66-70.

2.Elie MC. Blunt cardiac injury. Mt. Sinai J. Med. 2006 Mar;73(2):542-52.

3.Marcolini EG, Keegan J. Blunt Cardiac Injury. Emerg. Med. Clin. North Am. 2015 Aug;33(3):519-27.

4.Mattox KL, Flint LM, Carrico CJ, Grover F, Meredith J, Morris J, Rice C, Richardson D, Rodriquez A, Trunkey DD. Blunt cardiac injury. J Trauma. 1992 Nov;33(5):649-50.

5.Huis In 't Veld MA, Craft CA, Hood RE. Blunt Cardiac Trauma Review. Cardiol Clin. 2018 Feb;36(1):183-191.

6.Yousef R, Carr JA. Blunt cardiac trauma: a review of the current knowledge and management. Ann. Thorac. Surg. 2014 Sep;98(3):1134-40.

7.Leite L, Gonçalves L, Nuno Vieira D. Cardiac injuries caused by trauma: Review and case reports. J Forensic Leg Med. 2017 Nov; 52:30-34.

Thạc sĩ Bác sĩ Đỗ Việt Thắng

– Khoa Phẫu thuật tim - Lồng ngực mạch máu, Bệnh viện Nhân dân 115