Logo Bệnh viện Nhân dân 115
27/04/2019 12:14

ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ tư vấn: Ghép sọ bằng chất liệu gì, tiến hành ra sao?

14g30 thứ tư, 24/4, Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ - trưởng khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Nhân Dân 115 chia sẻ về phẫu thuật ghép sọ, các bước tiến hành ghép sọ và chăm sóc sau phẫu thuật.


NỘI DUNG TƯ VẤN


1. Xin BS cho biết, hộp sọ có cấu tạo như thế nào? Các trường hợp tai nạn có thể làm vỡ sọ theo nguyên lý nào ạ?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Cấu trúc của hộp sọ thông thường là một tổ chức được bảo bọc bởi 2 lớp bản sọ: bản sọ ngoài và bản sọ trong. Ở giữa 2 lớp bản này là một tổ chức mô xốp. Do đó, phần cứng nhất của hộp sọ chính là vỏ bọc bên ngoài và bên trong. Khi một lực tác động phải làm vỡ được 2 lớp vỏ này thì mới làm tổn thương được xương sọ.

Bất kỳ 1 thủ thuật, 1 chấn thương thì lực phải đủ mạnh mới phá được 2 bản sọ này để gây tổn thương trực tiếp lên xương sọ. Những trường hợp tai nạn, chấn thương đầu thông thường thì lực hấp thu trên hộp sọ qua bản sọ ngoài, lớp xương xốp bên trong và lớp vỏ bên trong cản lực lại, hấp thu và phân tán lực. Khi có 1 va chạm trực tiếp lên trên hộp sọ thì thông thường nếu lực không đủ mạnh hoặc không có điểm tỳ - không nhọn, sẽ phân tán ra và sọ sẽ không bị tổn thương.

Tóm lại, phần xương sọ bị tổn thương khi có lực đủ mạnh, có 1 điểm tỳ, ví dụ như: 1 đầu đinh, 1 điểm nhọn gài vào làm vỡ bản ngoài trước, lúc đó mới có thể làm tổn thương hộp sọ.



2. Đối với nhiều trường hợp chấn thương sọ não, sau ca phẫu thuật đầu tiên cứu sống bệnh nhân, có thể để lại một vết lõm sâu do khuyết sọ. Mục đích của việc tạo ra khoảng trống trên hộp sọ là để làm gì vậy ạ?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Không phải ai bị chấn thương sọ não cũng đều bị khuyết sọ, vì phần sọ bảo bọc các cấu trúc bên trong. Do đó, chấn thương sẽ là chấn thương hộp sọ kín nhưng lực tác động sẽ xuyên qua lớp bản sọ của xương sọ và gây tổn thương não ở bên trong.

Chính tổn thương bên trong não mới là cái đáng sợ nhất vì đây là những tế bào quý phái không có khả năng tái sinh. Khi não bị tổn thương, vấn đề di chứng để lại sẽ có ít hoặc nhiều, tùy theo mức độ tổn thương, vị trí của vùng tổn thương.

Thông thường, phẫu thuật chấn thương sọ não sẽ phải rạch da, khoan, cưa để mở nắp xương sọ vào trong để mở màng cứng. Dưới màng cứng có tổ chức não. Tùy theo vị trí tổn thương là ngoài màng cứng, dưới màng cứng hay trong não thì cuộc phẫu thuật sẽ dừng lại ở mức độ nào.

Thông thường, não sẽ bị phù sau chấn thương, tương tự các mô mềm như cánh tay, cẳng chân (bị tổn thương do lực, các phần mô sẽ sưng lên). Chính chỗ sưng đó làm cho thể tích tăng nhanh trong khoảng thời gian ngắn. Não sẽ bị sưng lên chiếm 1 thể tích nhất định.

Sau cuộc mổ, không thể đậy lại nắp mới cưa mà phải chuyển nắp đó đi bảo quản ở 1 nơi khác và xử lý khoảng trống chỗ não phù lên. Những động tác này nhằm cứu nguy và bảo đảm sự sinh tồn cho người bệnh. Sau đó, bác sĩ mới giải quyết phần não phù.

3. Hiện nay có những phương pháp nào để tái tạo phần khuyết sọ cho bệnh nhân ạ? Tái tạo sọ, vá sọ, ghép sọ là một hay nhiều phương pháp ạ? Nếu không ghép sọ, tình trạng khuyết sọ sẽ có ảnh hưởng gì đến bệnh nhân, thưa BS?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Những từ gọi là vá sọ, tái tạo hộp sọ hay tạo sọ khuyết cũng cùng 1 nghĩa, chỉ là tên gọi của từng vùng miền hoặc quy định của mà ICD 10 trong Thông tư phẫu thuật của Bộ Y tế.

Do não phù sau cuộc mổ, phẫu thuật viên không đậy được lại nắp sọ lúc ban đầu, phần nắp sọ cưa ra sẽ được gửi đi bảo quản và sau thời gian não bớt phù và dấu hiệu bác sĩ đánh giá hiện tượng phù đã kết thúc, vùng sọ bị khuyết sẽ lõm xuống. Ở thời điểm đó bác sĩ sẽ đánh giá đủ điều kiện để ghép lại và sẽ lấy nắp sọ đậy lại vị trí đã cưa trước đây, phục hồi lại sự liên tục của hộp sọ.

Khuyết sọ nếu không được giải quyết có thể gây nhiều bất lợi cho bệnh nhân như: 1. Thiếu tính thẩm mỹ, khiến họ mất tự tin trong giao tiếp; 2. Thiếu an toàn, não "lộ thiên", không được che chắn; 4. Hội chứng giảm áp lực trong sọ: chóng mặt, đau đầu, yếu liệt, chậm chạp, rối loạn cơ vòng (đi cầu, đi tiểu mất tự chủ)...; 4. Động kinh; 5. Chậm phát triển tâm thần kinh.


4.  Xin BS nói rõ về 2 phương pháp ghép sọ tự thân và ghép sọ nhân tạo (nhân tạo là những chất liệu gì)?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Thông thường, sẽ ưu tiên ghép sọ tự thân, khi bệnh nhân có đủ điều kiện sẽ đề nghị bệnh nhân trích xuất lại mẫu mô đã gửi ngân hàng, sẽ ưu tiên ghép sọ tự thân, tức là đặt trở lại nắp sọ đã cưa ra của bệnh nhân. Sau đó dùng những phương tiện cố định cái nắp đó vào bên trong hộp sọ của bệnh nhân.

Tuy nhiên, hình thức này có tỷ lệ “đào thải” mẫu mô của chính mình. Vì sau thời gian xử lý và gửi vào ngân hàng mô, khi lấy trả lại cho bệnh nhân thì cơ thể không nhận ra đó là mô của mình và sẽ thực bào. Khoảng 30-40% ghép sọ tự thân sau 1 thời gian sẽ nhỏ dần và sẽ trở nên nhỏ hơn so với diện khuyết sọ và sẽ lọt xuống. Bệnh nhân sẽ quay lại triệu chứng ban đầu, tức bị khuyết sọ như trước đây.

Phần bị thực bào sẽ không lệ thuộc vào các kỹ thuật nữa, không cố định mảnh ghép mà để mảnh ghép theo nhịp đập của não. Miếng sọ sẽ không có cơ hội hàn với phần xương sọ đang có của bệnh nhân, sẽ rất dễ bị hoại tử và vô trùng.

Những trường hợp chụp phim kiểm tra giống như một đảo nhỏ xíu nằm trong nắp sọ, vốn dĩ trước đây rất to. Phần sọ bị khuyết và bị thực bào sau 1 cuộc ghép sọ tự thân làm cho người bệnh trở nên khuyết sọ trở lại. Khi đó cần cuộc mổ thứ 2 để ghép sọ nhân tạo.




5. Mảnh sọ của bệnh nhân được lấy ra, gửi đến ngân hàng mô để “nuôi dưỡng”, xin hỏi BS cụ thể sọ được “nuôi” như thế nào ạ?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Miếng sọ vừa được cắt ra sau cuộc mổ thứ nhất ngay lập tức sẽ được chuyển về ngân hàng mô. Ở TPHCM có 1 ngân hàng mô bảo quản mô theo chuẩn duy nhất, đó là trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Khi nắp sọ đến sẽ được tiệt trùng bằng tia gamma và cấp đông ở nhiệt độ -85 độ C.

Với điều kiện như vậy, theo hướng dẫn của Tổ chức Y Tế Thế giới có thể giữ miếng sọ đó được 5 năm. Một số địa phương không có điều kiện thiết lập ngân hàng mô sẽ phải bảo quản nắp sọ trong tủ lạnh thì sẽ bảo quản được khoảng 6 tháng đến 1 năm.

6. Khi nào thì BS lựa chọn ghép sọ tự thân, khi nào thì lựa chọn ghép sọ nhân tạo, thưa BS?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Ưu tiên vẫn là ghép sọ tự thân, nắp sọ cưa ra và đặt lại vị trí cũ cho bệnh nhân gần như vừa khít, vừa đủ với vị trí khuyết sọ của người bệnh. Tuy nhiên, một số trường hợp, biến chứng sau mổ hoặc tai biến sau phẫu thuật làm miếng sọ nhỏ đi, thì phải tiến hàng ghép sọ nhân tạo.

Hiện tại những chỉ định để ghép sọ nhân tạo là bệnh nhân bị hủy sọ tự thân sau khi ghép hoặc miếng sọ tự thân ban đầu không bảo quản được nữa. Lúc mổ miếng sọ bị nhiễm trùng, bẩn do những vật dụng bên ngoài lây nhiễm vào. Hoặc miếng sọ bị vỡ vụn không thể bảo quản nguyên khối, sẽ bỏ luôn ngay từ đầu. Như vậy sau cuộc mổ đầu tiên bệnh nhân đã không có sọ tự thân. Những trường hợp này bắt buộc phải vá sọ nhân tạo.

Hiện nay có 2 chất liệu để lựa chọn vá sọ nhân tạo: vá sọ bằng vật liệu xi măng (là loại xi măng trong y khoa), sau khi trộn lên và tạo hình thì trong vòng 7 phút sẽ đông cứng khối xi măng đó. Như vậy sẽ cho hình ảnh của 1 khối chắc chắn, bảo quản được tổ chức mô bên dưới. Nếu tạo hình không khéo thì hộp sọ sẽ không được tròn trịa, cong vênh và khi đặt vào vị trí khuyết sẽ không hợp. Đứng về góc độ thẩm mỹ sẽ không được như ý.

Hai là sử dụng miếng ghép nhân tạo bằng titan, thời gian tạo hình không bị giới hạn, có thể sử dụng miếng sọ đó uốn nắn sao cho như ý và cố định vào hộp sọ của người bệnh.

Tuy nhiên, hiện nay có phương pháp cao cấp hơn nữa là ghép sọ 3D. Nghĩa là miếng sọ bằng xi măng hoặc bằng titan sẽ được chuyển vào đơn vị  xử lý dưới hình ảnh 3D. Bệnh nhân sẽ được chụp phim và dựng hình 3D để ra được ổ khuyết sọ. Tùy theo hình dáng của sọ đó, người ta sẽ đúc 1 phần nắp sọ bằng xi măng hoặc bằng titan vừa khít với diện khuyết của bệnh nhân. Lúc đó chỉ cần mở phần dưới da và đặt nắp sọ vào và đảm bảo được tính thẩm mỹ.

7. Thời điểm ghép sọ là bao lâu sau tai nạn, thưa BS? Có yếu tố nào khiến cho bệnh nhân có chỉ định ghép sọ sớm hơn hoặc muộn hơn mốc thời gian này không?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Mốc thông thường là 3 tháng để não vừa đủ thời gian sắp xếp tổn thương bên dưới tránh được hiện tượng phù não và tất cả tổn thương trước đó được ổn định.

Tuy nhiên còn tùy thuộc vào sức khỏe của người bệnh ở thời điểm quyết định phẫu thuật tạo hình nắp sọ tùy thuộc vào mức độ nhận thứ của người bệnh. Người bệnh đã tham gia hoạt động ngoài xã hội chưa, đã giao tiếp với bên ngoài chưa. Nếu bệnh nhân có nhu cầu đó thì sẽ ghép sớm hơn giúp bệnh nhân đỡ mặc cảm về ngoại hình.

Thứ 2 vết mổ trước đó đảm bảo không nhiễm trùng. Nếu bệnh nhân nhiễm trùng ở lần mổ trước thì ít nhất 6 tháng mới được phép đặt lại mô. Vì nếu ghép mô sớm thì sự nhiễm trùng sẽ đào thải mô.


8. Việc ghép sọ được tiến hành như thế nào, BS có thể kể sơ lược các bước không ạ?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Thông thường phải cưa nắp sọ mới giải quyết được vấn đề phù nề bên trong. Diện tích vùng khuyết sẽ rất lớn, đường kính nắp sọ cưa ra 15-18cm, khi phẫu thuật đặt lại nắp sọ thì hầu như chỉ làm thao tác bên ngoài  của màng não.

Phẫu thuật sẽ đực tiến hành theo các bước :

Bệnh nhân sẽ được gây mê nội khí quản đạt tư thế sao cho vùng mổ quay lên trên. Rạch da, bóc tách mô dưới da tới phần màng não đã bảo vệ vùng não ở bên dưới. Sau đó bộc lộ xương bị khuyết rồi đặt lại nắp sọ vào vị trí đó, dùng những phương tiện cố định như nẹp vít cố định nắp sọ vào trong hộp sọ người bệnh.

Tất cả cuộc phẫu thuật chỉ nằm ngoài vùng não nên chỉ là bước đầu của cuộc phẫu thuật trước đó nên phẫu tích không quá phức tạp, cuộc mổ chỉ kéo dài 1g- 1g30p.

9. Sau khi ghép sọ, có thể xảy ra hiện tượng thải ghép hay không ạ? Nếu có, làm sao để ngăn chặn tình trạng này?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Nếu là nắp sọ tự thân, vấn đề thải ghép sẽ không có, tuy nhiên có 30-40% trường hợp sau khi ghép thì nắp sọ sẽ bị hủy dần, được gọi là thải ghép chứ không phải lấu sọ của người khác nên tử “thải ghép” trong tình huống này không được chính xác.

Những nguyên nhân gây thải ghép:

Xử lý mô, chiếu tia gamma và cấp đông ở nhiệt độ -85 độ C thì trở thành mô trơ, lúc đó cơ thể không nhận diện được, khi đó thực bào.

Khi lắp mô vào không cố định nắp sọ và trong xương sọ người bệnh. Khi đó nắp sọ sẽ di động vì quá trình hàn xương đòi hỏi cố định và có sự nuôi dưỡng.

10. Sau ghép sọ, bệnh nhân cần chăm sóc vết mổ ra sao, cần kiêng cữ những gì? Bao lâu thì lành hẳn ạ?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Đây chỉ là phẫu thuật ngoài màng não nên ngày hôm sau người bệnh có thể rút ống dẫn lưu, thay băng và ngày 2-3 thì bệnh nhân có thể xuất viện.

Tuy nhiên bệnh nhân không thể tham gia hoạt động như bình thường mà bệnh nhân có thể về chăm sóc ở nhà và đến ngày 10 thì cắt chỉ ở vùng mổ. Để cho quá trình hàn xương xảy ra tốt thì bệnh nhân cần 2-6 tháng.

Sau 6 tháng sẽ tạo cầu xương và nắp sọ sẽ được cố định vào hộp sọ của người bệnh. Bệnh nhân có thể sinh hoạt cá nhân ở những ngày 2-3 sau khi xuất viện nhưng muốn tham gia hoạt động xã hội thì cần 6 tháng đến 1 năm.

11. Việc lựa chọn gối nằm hay nón bảo hiểm cho người ghép sọ có cần lưu ý gì hay không, thưa BS?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Khi nằm ngủ đè lên vùng nắp sọ vẫn được vì nắp sọ đã được hoàn toàn cố định lên trên phần xương sọ bằng nẹp vít, bằng dụng cụ cố định, chỉ cần tránh lực bất ngờ lên vùng mổ, do đó chỉ cần dùng gối bình thường để nằm khi ngủ.
                
Nón bảo hiểm có thể đội như những người bình thường.

Khi rạch da và khâu lại thì tất cả những phần nằm trên đường mổ sẽ không mọc tóc mà chỉ dùng tóc ở vùng xung qunh để che lên vết mổ. Thông thường khi phẫu thuật, các bác sĩ sẽ rạch da ở vùng được tóc che khuất nên khi lành lại vẫn không thấy được vết mổ mà tóc ở xung quanh sẽ che lên vết mổ.

12. Thời tiết nắng nóng hiện nay có ảnh hưởng gì đến bệnh nhân khuyết sọ và bệnh nhân đã ghép sọ hay không ạ? Nhờ BS hướng dẫn cách hạn chế những ảnh hưởng đó?

Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ

Những bệnh nhân mổ não nói chung và mổ ghép sọ nói riêng cần giữ vệ sinh vết mổ.

Trong thời tiết nắng nóng phải lưu ý bảo vệ vết mổ luôn luôn sạch - vô khuẩn, bệnh nhân được săn sóc vết mổ, lau sạch bằng những dung dịch vô trùng với nước muối sinh lý, đảm bảo không tạo nên vết thương mới lên trên vùng mổ như vết thương vừa đóng mài thì không nên cho tay lên cạy hay gãi gây chảy máu.

Cần lựa chọn phòng có máy lạnh và giữ nhiệt độ vừa phải, dễ chịu, tránh để bệnh nhân đổ mồ hôi sẽ hạn chế nhiễm khuẩn sau khi mổ ghép sọ.

~~~~~~~~

AloBacsi trân trọng cảm ơn Thầy thuốc ưu tú - ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ đã dành thời gian quý báu để tư vấn giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về kỹ thuật ghép sọ, từ đó giải tỏa những lo âu, thắc mắc xung quanh vấn đề này.

Hẹn gặp lại bác sĩ trong lần tư vấn tiếp theo.

Trân trọng.
Thực hiện: Thanh Thủy - Ảnh: Viết Hưởng
Theo Cổng thông tin tư vấn sức khỏe AloBacsi.vn
TỔNG ĐÀI ĐẶT LỊCH KHÁM BỆNH

028 1080