Tại Việt Nam, vai trò của y tế tư nhân đã được khẳng định qua thực tiễn trong hoạt động khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, hiện nay trên thế giới, vẫn còn những tranh luận “ai tốt hơn ai ?” giữa Y tế công và Y tế tư trong hoạt động cung ứng các dịch vụ khám, chữa bệnh và nên ưu tiên đầu tư cho y tế công hay đẩy mạnh phát triển y tế tư tại các nước đang phát triển.
Dưới đây là tóm lược kết quả công trình đánh giá tổng quan hệ thống về những điểm mạnh và những điểm yếu của y tế công lập và tư nhân tại các nước đang phát triển do các chuyên gia y tế thuộc các trường Đại học Y khoa tại các nước Anh, Mỹ qua chuyên đề: “Comparative Performance of Private and Public Healthcare Systems in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review”.
Tranh luận: Nên ưu tiên cho Y tế công lập hay Y tế tư nhân
Trong những năm gần đây, tranh chấp giữa những người đề xuất hệ thống tư nhân và công lập trở nên đặc biệt gay gắt, khi suy thoái kinh tế toàn cầu bắt đầu từ năm 2007 đã đặt ra những hạn chế lớn đối với ngân sách của chính phủ, nguồn tài trợ chính cho chi tiêu y tế ở hầu hết các quốc gia. Quỹ Tiền tệ Quốc tế đã khuyến nghị các quốc gia nên tăng phạm vi cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của khu vực tư nhân, như một phần của điều kiện cho vay, thường là để giảm nợ chính phủ. Ngược lại, tổ chức phi lợi nhuận quốc tế Oxfam, để đạt được sự tiếp cận phổ biến và công bằng đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khu vực công phải được thực hiện với tư cách là nhà cung cấp đa số. Ngân hàng Thế giới tiếp cận thực tế hơn, dựa trên những gì hiện có, khu vực tư nhân hãy tham gia vào các dịch vụ mà khu vực công hoạt động kém.
Nhìn chung, cuộc tranh luận này đã được phân chia giữa những người tìm kiếm sự sẵn có về chăm sóc sức khỏe dựa trên nguồn lực nhà nước và những người ủng hộ khu vực tư nhân để cung cấp dịch vụ chăm sóc tại các nơi mà khu vực y tế công lập thường thất bại. Những người ủng hộ khu vực tư nhân đã chỉ ra bằng chứng rằng khu vực tư nhân là nhà cung cấp chính, nhiều bệnh nhân nghèo muốn tìm kiếm sự chăm sóc tại các phòng khám tư nhân. Họ đã gợi ý rằng khu vực tư nhân có thể hiệu quả hơn và đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân vì cạnh tranh thị trường, và chỉ ra rằng nên khắc phục sự kém hiệu quả và tham nhũng của khu vực công. Ngược lại, những người ủng hộ khu vực công đã nhấn mạnh sự bất bình đẳng trong việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe của người nghèo không có khả năng chi trả cho các dịch vụ tư nhân. Họ đã lưu ý rằng thị trường tư nhân thường không cung cấp đầy đủ các “hàng hóa” của y tế công cộng, bao gồm các dịch vụ phòng ngừa, và thiếu kế hoạch phối hợp với các hệ thống y tế công cộng, cần thiết để hạn chế dịch bệnh.
Bằng chứng từ thực tiễn về điểm mạnh và điểm yếu của các cơ sở y tế thuộc khu vực tư nhân và công lập
Để đánh giá điểm mạnh và điểm yếu, cần căn cứ vào khung đánh giá hệ thống y tế của TCYTTG, gồm 6 lĩnh vực khác nhau:
1) Về khả năng tiếp cận và đáp ứng nhu cầu khách hàng
- Các công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy khu vực y tế tư nhân thu hút đáng kể người dân đến với các dịch vụ khám, chữa bệnh ngoại trú, tuy có sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nước. Tại Việt Nam, khu vực tư nhân cung cấp 60% số lượt khám ngoại trú. Ở Ấn Độ, hơn 90% trẻ em bị tiêu chảy được đưa đến các cơ sở y tế tư nhân. Trong khi ở 12 quốc gia Châu Phi, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng khu vực tư nhân để xét nghiệm HIV dao động từ 3% đến 45%.
- Một số nghiên cứu phân tích số lượt khám tại khu vực tư nhân theo mức thu nhập cho thấy khu vực tư nhân chủ yếu phục vụ dân số giàu có hơn. Một nghiên cứu của Ngân hàng Thế giới thực hiện ở 22 quốc gia thu nhập thấp và trung bình cho thấy, tại 19 quốc gia có chung hiện tượng đó là cả gia đình giàu và nghèo đều nhận được sự chăm sóc y tế từ khu vực tư nhân nhiều hơn khu vực công khi khu vực tư nhân bao gồm cả các cửa hàng thuốc và nhà cung cấp không chính thức; đối với những nước chỉ cho phép khu vực tư nhân hành nghề sau khi đã được cấp phép thì tỷ lệ người dân có thu nhập cao đến với khu vực công sẽ chiếm đa số. Tuy nhiên, có 3 trường hợp ngoại lệ là các nước Namibia, Tanzania và Zambia, là những nước mà khu vực y tế tư nhân chiếm đa số trong cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh ngoại trú cho người dân, ngay cả khi chỉ tính những cơ sở đã được cấp phép. Nghiên cứu này cũng ghi nhận tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ y tế ở khu vực tư nhân ở người nghèo có thấp hơn so với người giàu nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
- Về dịch vụ tiêm chủng, Colombo và Sri Lanka là 2 nước có cung ứng dịch vụ tiêm chủng ở khu vực tư nhân cho hơn 1/4 tổng số trẻ em, trong đó, 72% trẻ em thuộc gia đình giàu có và trẻ em thuộc gia đình nghèo chỉ chiếm 3%. Tại Uganda, 17,4% phụ nữ sử dụng các phòng khám tư nhân hoặc nữ hộ sinh tư để chăm sóc y tế liên quan đến kế hoạch hóa gia đình do khoảng cách ngắn và chi phí vận chuyển thấp.
- Về khả năng tiếp cận của người dân đối với các dịch vụ y tế sẵn có, các nghiên cứu cho thấy thời gian chờ luôn ngắn hơn ở khu vực tư nhân so với các cơ sở y tế thuộc khu vực công lập. Một nghiên cứu phỏng vấn ở Ghana cho thấy thời gian chờ tại các cơ sở khu vực công lâu 2 giờ so với các cơ sở y tế thuộc khu vực tư nhân tương đương. Phụ nữ sống ở vùng nông thôn Nigeria cũng thích các dịch vụ y tế sản khoa tư nhân hơn nếu so với các cơ sở y tế công vì các bác sĩ thường xuyên có mặt tại thời điểm bệnh nhân đến.
- Về dịch vụ chăm sóc khách hàng (hospitality), các nghiên cứu cho thấy trải nghiệm của người bệnh nhân có xu hướng tệ hơn ở các cơ sở y tế công nếu so với các cơ sở tư nhân. Tại Bangladesh, các cơ sở y tế công được xếp hạng thấp hơn so với các các cơ sở tư nhân khi khảo sát ý kiến của người dân về giải thích chẩn đoán, lịch sự của nhân viên, sạch sẽ của cơ sở, năng lực và đầu vào sẵn có. Tại Ấn Độ, bệnh nhân được các bác sĩ khu vực tư nhân khám kỹ hơn, lâu hơn so với các bác sĩ khu vực công. Ở nhiều nước, cho thấy bệnh nhân thích đến các cơ sở y tế khu vực tư nhân vì thời gian chờ đợi ngắn hơn, giờ mở cửa dài hơn hoặc linh hoạt hơn và nhân viên sẵn sàng tốt hơn.
2) Về chất lượng chăm sóc
- Về độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị: các nghiên cứu khảo sát hồi cứu cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán và tuân thủ các hướng dẫn điều trị của các cơ sở y tế tư nhân kém hơn so với các cơ sở y tế khu vực công lập. Nghiên cứu về tuân thủ phác đồ điều trị các bệnh truyền nhiễm, bao gồm cả bệnh lao và sốt rét cho thấy các bác sĩ tư nhân có hiểu biết thấp hơn đáng kể về chẩn đoán và điều trị so với các bác sĩ công lập. Ở Nigeria, các cơ sở y tế công chẩn đoán sốt rét nhanh hơn và sử dụng các liệu pháp kết hợp theo phác đồ tốt hơn so với các cơ sở tư nhân.
- Về thực hành kê đơn: các nghiên cứu cho thấy sự tuân thủ kém của khu vực tư nhân đối với các hướng dẫn trong thực hành kê đơn, bao gồm cả liều lượng thuốc dưới ngưỡng điều trị, và chứng minh sự gia tăng bệnh sốt rét kháng thuốc ở Nigeria có liên quan đến kê đơn của bác sĩ, điều này cũng được ghi nhận từ báo cáo của Việt Nam. Trẻ em bị tiêu chảy không nhận được bù nước và muối thích hợp và nhận kháng sinh không cần thiết khi đến khám tại các cơ sở y tế tư nhân hơn là cơ sở công lập, điều này được ghi nhận ở cả 24 quốc gia trong nghiên cứu. Tuy nhiên, một nghiên cứu tại 119 phòng khám tư nhân và 10 phòng khám thuộc khu vực y tế công ở Uganda cho thấy cả nhà cung cấp dịch vụ tư nhân và công lập đều kê đơn thuốc kháng sinh không chính xác, và trong nghiên cứu này ghi nhận các nhà cung cấp dịch vụ công còn thấp hơn trong việc tuân thủ các phác đồ điều trị sốt rét (14 % so với 27%, p = 0,002). Tuy không phổ biến, nhưng ngay cả các cơ sở công lập vẫn còn tình trạng tuân thủ kém các hướng dẫn trong thực hành kê đơn, bù nước đường uống trong điều trị tiêu chảy và kê đơn thuốc kháng sinh không cần thiết.
- Về chỉ định các can thiệp thủ thuật, nhất là mổ lấy thai: tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai không cần thiết cao hơn tại các cơ sở y tế tư nhân so với các cơ sở công lập. Ở Peru, tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn đáng kể tại các cơ sở y tế tư. Giai đoạn trước cải tổ ngành y tế (thời kỳ trước khủng hoảng kinh tế năm 2009), tỷ lệ mổ lấy thai ở khu vực tư nhân đã cao hơn khuyến nghị của TCYTTG từ 10-15%; sau cải tổ, tỷ lệ này đã vượt quá 50%. Ở Nam Phi, 62% phụ nữ sinh con trong khu vực tư nhân là sinh mổ, trong khi khu vực công chỉ 18%. Với tình hình mổ lấy thai tăng cao, Mexico đã chỉ ra chính việc thanh toán theo phí dịch vụ (vốn được thực hiện ở khu vực tư nhân nhiều hơn các cơ sở công lập) đã khuyến khích mổ lấy thai tăng lên.
- Về danh mục kỹ thuật và thuốc: hai nghiên cứu cắt ngang ghi nhận thiếu thuốc và thiếu dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở công lập. Một nghiên cứu khảo sát nhân viên y tế cho thấy 76% cơ sở công lập thiếu công nghệ hỗ trợ sinh sản. Ở Tanzania, các cơ sở tư nhân có xu hướng dự trữ nhiều loại thuốc hạ đường huyết hơn so với các cơ sở công. Tuy nhiên, các nghiên cứu không làm rõ liệu các loại thuốc bổ sung có liên quan đến kết quả tốt hơn hay chỉ đơn giản là các nhãn hiệu thuốc tương đương được bổ sung. Các sự cố phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không cần thiết để điều trị các bệnh tiêu chảy và nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. Báo cáo từ Châu Phi và Lào cho thấy một số thuốc không hiệu quả và đôi khi có hại đang được phân phối trong khu vực tư nhân.
- Về chất lượng chăm sóc: hai nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy phần lớn các bác sĩ đa khoa khu vực tư nhân không biết về các loại thuốc, liều lượng hoặc thời gian sử dụng được khuyến cáo để điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Ở Nigeria và Lào đã báo cáo việc sử dụng rộng rãi các phương pháp điều trị không hiệu quả đối với bệnh sốt rét trong khu vực tư nhân. Ở Uganda, 93% các trường hợp quản lý bệnh lây truyền qua đường tình dục tại các phòng khám tư nhân và các cửa hàng thuốc không được thực hiện đúng theo hướng dẫn quốc gia, tỷ lệ chữa khỏi là 47%. Các khảo sát đánh giá của bệnh nhân về chất lượng chăm sóc thì còn chưa rõ, trong khi 2 nghiên cứu cho thấy bệnh nhân cảm nhận chất lượngchăm sóc cao hơn ở các cơ sở tư nhân do được kê đơn thuốc thường xuyên và dành nhiều thời gian hơn cho bệnh nhân, thì có 3 nghiên cứu cho thấy bệnh nhân an tâm hơn khi được chăm sóc bởi nhân viên y tế của khu vực công.
3) Về kết quả cung ứng dịch vụ
- Khu vực y tế công có tỷ lệ điều trị bệnh thành công cao hơn: trong điều trị bệnh lao và HIV, cũng như tiêm phòng. Ở Pakistan, tỷ lệ điều trị bệnh lao thành công cao hơn 85% so với chăm sóc khu vực tư nhân. Ở Thái Lan, tỷ lệ thành công trong điều trị bệnh lao thấp hơn đáng kể ở khu vực tư nhân, một nguyên nhân chính là không tuân thủ theo hướng dẫn điều trị của TCYTTG cao hơn gấp 3-5 lần so với khu vực công. Ở Hàn Quốc, tỷ lệ thành công trong điều trị bệnh lao là 51,8% tại các phòng khám tư so với 79,7% ở các phòng khám công, chỉ có 26,2% bệnh nhân ở các phòng khám tư được điều trị theo hướng dẫn và hơn 40% nhận được thời gian điều trị ngắn hơn không thích hợp. Tương tự, tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn ở khu vực tư nhân trong điều trị thuốc kháng vi-rút HIV ở Botswana. Ở Ấn Độ, trẻ em nhận các dịch vụ y tế tư nhân ít có khả năng được tiêm vắc-xin sởi. Những phát hiện tương tự cũng được ghi nhận ở Campuchia.
- Hiệu quả của hệ thống y tế có khuynh hướng xấu hơn khi đẩy mạnh tư nhân hóa y tế: ở Colombia, sau những cải cách theo hướng tư nhân hóa vào năm 1993, độ bao phủ vắc-xin trong dân số đã giảm đối với một số bệnh và tỷ lệ mắc bệnh lao tăng lên đáng kể. Ở Brazil, việc tư nhân hóa các dịch vụ kiểm soát sinh sản đã dẫn đến phá thai, triệt sản và sử dụng thuốc tránh thai không đúng cách với hậu quả cuối cùng liên quan đến tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong trẻ em cao hơn.
4) Về trách nhiệm giải trình, tính minh bạch và tuân thủ các quy định pháp luật
- Thiếu dữ liệu được công bố về vấn đề này ở khu vực y tế tư nhân. Một nghiên cứu về khu vực y tế tư nhân ở Ghana, đã xem khu vực y tế tư nhân ở quốc gia này như một “hộp đen” khi đề cập đến việc khan hiếm thông tin về thực hành và kết quả của việc cung ứng các dịch vụ y tế. Tại một số quốc gia, các thông tin về các dịch vụ y tế đối với bệnh lao và sốt rét rất kém ở khu vực tư nhân so với với khu vực công lập. Quan hệ đối tác công tư trong cung cấp dịch vụ y tế cũng rất thiếu dữ liệu (thời điểm trước năm 2012). Một ngoại lệ là một quan hệ đối tác công tư ở Ấn Độ đã chứng minh mức độ bao phủ của người đỡ đẻ tăng từ 27% lên 53% trong vòng 7 tháng ở một nhóm 97.000 phụ nữ được khảo sát.
- Chi tiêu công được sử dụng để quản lý và điều tiết khu vực tư nhân nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân có kết quả còn hạn chế, đặc biệt là ở các nước Châu Phi. Hiệu quả của các quy định này đối với khu vực tư nhân thay đổi khác nhau, thường phụ thuộc vào hoạt động giám sát và thanh kiểm tra. Ở Lào, các quy định giảm việc bán các sản phẩm thay thế sữa mẹ của các nhà thuốc tư nhân đã bị hạn chế cho đến khi thanh tra chính phủ thanh kiểm tra và đưa ra các biện pháp trừng phạt vi phạm pháp luật. Ở Indonesia, Kenya, Pakistan và Bihar, việc tuân thủ các hướng dẫn về bù nước đường uống trong tiêu chảy, kê đơn thuốc kháng sinh phù hợp đã cải thiện khi triển khai hoạt động giám sát với sự tham gia của nhân viên y tế khu vực công, so với chỉ huấn luyện cho các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều hoạt động quản lý nhà nước chưa đạt hiệu quả mong muốn, như: kiểm định chất lượng nhà thuốc ở Ghana, hướng dẫn phòng ngừa và kiểm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục không có tác dụng trong thực hành, hướng dẫn thực hành lâm sàng cho khu vực y tế tư nhân.
5) Về công bình y tế
- Chi phí chi trả cho các dịch vụ chăm sóc là rào cản chính, phổ biến trong cả hệ thống tư nhân và công lập. Một nghiên cứu của Ngân hàng Thế giới tại Ghana cho thấy phí người dùng tự chi trả từ tiền túi cao nhất là đối với các cơ sở y tế tư nhân phi lợi nhuận, thấp nhất đối với các cơ sở y tế công lập, tự chủ tài chính. Các dịch vụ y tế của khu vực tư nhân có xu hướng phục vụ nhiều hơn cho các nhóm có thu nhập cao hơn và ít nhu cầu chăm sóc y tế hơn dẫn đến mất cân đối về độ bao phủ của y tế tư nhân. Một số công trình nghiên cứu cho thấy sự thiên vị có hệ thống chống lại bệnh nhân nghèo về cả chất lượng và quyền tiếp cận các dịch vụ y tế, loại trừ bệnh nhân nghèo khỏi khu vực tư nhân, đây là thực tiễn ở Nam Phi và Paraguay. Ở Lào, người nghèo có thể tìm kiếm sự chăm sóc từ các nhà cung cấp tư nhân, nhưng với dịch vụ kém chất lượng hơn hoặc chất lượng hạn chế (không khám hay tư vấn, chỉ phân phối thuốc). Ở Bangladesh, hơn 90% người dân đã sử dụng các dịch vụ y tế ở khu vực tư nhân, tuy nhiên, các hộ gia đình có thu nhập cao và trẻ em nam thường xuyên đến các cơ sở tư nhân cao hơn đáng kể so với trẻ em nữ hoặc người nghèo để được điều trị bù nước và kháng sinh khi bị tiêu chảy.
- Quá trình tư nhân hóa các dịch vụ y tế công đã làm gia tăng sự bất bình đẳng trong phân phối dịch vụ y tế. Ở Tanzania và Chile, tư nhân hóa dẫn đến nhiều phòng khám được xây dựng ở những khu vực có ít nhu cầu, trong khi trước đó, các phòng khám công lập đã mở cửa ở những vùng xa và cải thiện nhiều hơn trong việc mở rộng phạm vi dịch vụ y tế. Tư nhân hóa ở Trung Quốc có liên quan thống kê đến sự gia tăng chi tiêu tự trả, đến năm 2001, một nửa số người Trung Quốc được khảo sát báo cáo rằng họ đã bỏ qua việc chăm sóc sức khỏe trong năm trước do chi phí; chi phí tự trả chiếm 58% chi phí chăm sóc sức khỏe trong năm 2002 so với 20% vào năm 1978 khi tư nhân hóa bắt đầu.
- Ký hợp đồng cung cấp dịch vụ với các cơ sở tư nhân và hình thức nhượng quyền xã hội (social franchise) cho thấy tiềm năng của khu vực tư nhân tham gia mở rộng độ bao phủ chăm sóc sức khoẻ cho các hộ nghèo. Một nghiên cứu của Ngân hàng Thế giới tại Campuchia cho thấy ký hợp đồng dịch vụ với các công ty tư nhân đã làm cải thiện độ bao phủ chăm sóc sức khoẻ, nhất là nhóm bị thiệt thòi nhất. Một số sáng kiến của Ngân hàng Thế giới về hình thức nhượng quyền xã hội, trong đó các nhà cung cấp tư nhân được trả chi phí và được cung cấp đào tạo, hỗ trợ quản lý và chứng nhận trong mạng lưới nhà cung cấp, áp dụng cho các phòng khám tư nhân kiểm soát sử dụng biện pháp tránh thai, tư vấn HIV, chăm sóc trước sinh và tiêm chủng.
6) Về chi phí - hiệu quả
- Chi phí thuốc theo toa ở khu vực tư nhân thường cao hơn khu vực công lập cho cùng một chẩn đoán lâm sàng tương đương. Ở Ấn Độ, chi phí cao hơn cho mỗi lượt khám tại khu vực tư nhân, một nghiên cứu khảo sát cho thấy 2/3 bệnh nhân ngoại trú trong khu vực tư nhân so với 1/3 trong khu vực công, đã được tiêm thuốc không cần thiết cho cùng một chẩn đoán tương tự. Cả hai loại thuốc generic và thuốc thương hiệu đều có giá cao hơn trong khu vực tư nhân. Ở Tanzania, thường sử dụng các thuốc hạ đường huyết đường uống có thương hiệu nhiều hơn, nhưng ngay cả các loại thuốc generic cũng có giá cao hơn 5 lần. Những phát hiện tương tự đã được báo cáo ở Ấn Độ. Một nghiên cứu ở Bangladesh đã phát hiện ra rằng giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe của khu vực tư nhân đã tăng lên vượt xa tỷ lệ lạm phát.
- Có bằng chứng cho thấy quá trình tư nhân hóa có liên quan đến việc tăng chi phí thuốc. Ở Malaysia, việc tư nhân hóa các dịch vụ y tế ngày càng tăng có liên quan đến việc tăng giá thuốc và giảm sự ổn định của giá dịch vụ y tế. Ở Colombia, chi phí khám, chữa bệnh đã tăng đáng kể sau cải cách tư nhân hóa vào năm 1993 và 52% phí phụ thu được chi cho quản lý. Ở Nam Phi, tư nhân hoá có liên quan đến việc tăng chi phí từ 13% đến 32% trong chi tiêu y tế nói chung, chi phí kê đơn thấp hơn đáng kể trong khu vực công, có thể là do sử dụng thuốc generic, dưới dạng trước khi đóng gói và sử dụng các phác đồ điều trị.
- Chi phí sử dụng thuốc cao hơn do liên quan đến các khiếu nại về chẩn đoán bệnh chậm hoặc điều trị bệnh không chính xác. Ở Bolivia, chậm trễ trong chẩn đoán bệnh lao tại các cơ sở tư nhân và hậu quả là chi phí điều trị cao hơn. Ở Mexico, Brazil và Nam Phi, ước tính lạm dụng mổ lấy thai đã làm tăng chi phí y tế liên quan sinh đẻ trong khu vực tư nhân ít nhất gấp 10 lần. Ở Bangladesh, ký hợp đồng với các cơ sở tư nhân cung cấp các dịch vụ y tế làm tăng chi phí do liên quan đến các biến chứng và sự chậm trễ trong việc tiếp cận dịch vụ.
- Một số công trình nghiên cứu của Ngân hàng Thế giới đã cho thấy sự “phân mảnh” đáng kể trong việc mua và phân phối dịch vụ y tế trong khu vực y tế công và khu vực tư nhân, dẫn đến giá thuốc cao hơn và lặp lại các phương pháp điều trị làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe nói chung. Ở Ghana, thiếu các nhà phân phối thuốc đáng tin cậy dẫn đến một số nhóm trung gian phân phối thuốc, làm tăng giá từ 5% đến 200%. Ở các nước Châu Phi, các bệnh viện và phòng khám quy mô nhỏ phân phối dịch vụ khám, chữa bệnh phân mảnh, chẩn đoán bệnh nhân và lịch sử điều trị không có sẵn giữa các cơ sở y tế, làm trì hoãn đáng kể công tác điều trị và dẫn đến xét nghiệm dư thừa và đôi khi dùng thuốc không đúng cho bệnh nhân. Các cơ sở chăm sóc ban đầu tư nhân gặp khó khăn khi giới thiệu bệnh nhân của họ đến các cơ sở y tế tuyến trên của khu vực công, vì các cơ sở công lập không chấp nhận các chẩn đoán của các nhà cung cấp tư nhân và thường yêu cầu bệnh nhân bắt đầu lại quy trình khám bệnh.
- Cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ công và tư có xu hướng làm giảm giá thuốc. Ở Mali, Một nghiên cứu phân tích đa cấp lớn về nội dung và chi phí của 700 giao dịch thuốc ở 14 cơ sở tư nhân và công lập, cho thấy các cơ sở tư nhân có nhiều khả năng kê đơn thuốc chính hiệu, thuốc tiêm và nhiều loại thuốc kháng sinh hơn; tuy nhiên, sự sẵn có của thuốc trong khu vực công đã có tác động làm giảm giá trong khu vực tư nhân.
- Hợp đồng với các cơ sở tư nhân cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe công cộng được Ngân hàng Thế giới ước tính làm giảm chi phí và thời gian chờ đợi, mặc dù các tác động của hợp đồng khác nhau rõ rệt giữa các quốc gia. Ở Campuchia, các quận được ký hợp đồng có chi phí 22,7 đô-la/người mỗi năm so với 26,4 đô-la đối với các quận không có hợp đồng, phân tích thứ cấp đã báo cáo kết quả này đã tiết kiệm được 17%. Ở Zimbabwe và Nam Phi, ký hợp đồng với các cơ sở tư nhân cho thấy chi phí không thay đổi ở Nam Phi nhưng giảm thấp hơn ở Zimbabwe. Ở Madagascar và Sénégal, cho thấy phải chi tiêu công lớn hơn để quản lý và giám sát các hợp đồng tư nhân cho từ các bộ, ngành làm tăng chi phí chung ở hai quốc gia này lần lượt là 13% và 17%.
7) Các vấn đề khác
- Cạnh tranh phức tạp giữa các lĩnh vực y tế công và y tế tư nhân. Đầu tiên, một hiệu ứng chèn lấn (‘‘crowding out’’) xuất hiện giữa khu vực tư nhân và khu vực công để mở rộng cung ứng dịch vụ. Quá trình này liên quan đến việc chuyển ngân sách công và nhân lực sang phát triển khu vực tư nhân. Ở Ghana, các dịch vụ y tế tư nhân mới trong các cộng đồng kinh tế xã hội trung và thượng lưu khu vực đô thị đã làm giảm nguồn thu đối với các bệnh viện công, đồng thời các bệnh viện công chăm sóc cho dân số nghèo hơn.
- Tương tác giữa khu vực công và khu vực tư nhân cũng có ý nghĩa đối với việc cung ứng, biến động nhân lực và kiểm soát dịch bệnh. Khảo sát bệnh nhân ở Ấn Độ cho thấy các bác sĩ tư nhân, những người làm việc trong cả khu vực công và tư, thường khuyên bệnh nhân nên đến phòng khám tư nhân hoặc yêu cầu thanh toán thêm để tiếp tục chăm sóc tại phòng khám công. Các bác sĩ có xu hướng di chuyển sang khu vực tư nhân và làm việc tại các đô thị, làm thiếu bác sĩ ở khu vực công và khu vực nông thôn. Hệ thống các bệnh viện tư nhân thường trợ cấp hoặc cung cấp các công nghệ chăm sóc sức khỏe cho những bệnh nhân không thể có được các dịch vụ này từ các bệnh viện công. Ở Botswana, các bệnh viện tư nhân thường tiếp nhận bệnh nhân ung thư từ các bệnh viện công không có dịch vụ bức xạ trị liệu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, các dịch vụ trong các lĩnh vực khác nhau làm giảm hiệu quả lẫn nhau của cả hai phía. Một số nghiên cứu cho thấy các bệnh viện tư nhân thường báo cáo kém về các bệnh truyền nhiễm đã làm cản trở công tác kiểm soát các bệnh truyền nhiễm của khu vực công.
Như vậy, thực tiễn tại các nước đang phát triển đã cho thấy, nếu như Y tế tư trội hơn Y tế công ở các lĩnh vực về khả năng tiếp cận và đáp ứng nhu cầu khách hàng, về triển khai các kỹ thuật điều trị đòi hỏi chi phí lớn, về hợp đồng cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe công cộng, và hợp đồng cung cấp dịch vụ theo hình thức nhượng quyền xã hội (social franchise) thì Y tế công trội hơn về chất lượng điều trị, chi phí điều trị, công bình y tế. Về trách nhiệm giải trình, tính minh bạch và tuân thủ các quy định pháp luật đều cần được củng cố ở cả 2 khu vực công và tư.
