Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, biểu hiện chính của bệnh là tổn thương hủy hoại nhiều khớp mạn tính, tiến triển kéo dài dẫn đến tàn phế. Trước đây nhiều trường hợp bệnh nhân kém đáp ứng với các thuốc DMARDs (Methotrexate, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin…) bệnh nhân sẽ trở nên tàn phế.
Trong những năm gần đây, việc sử dụng các thuốc sinh học đã tạo nên một bước đột phá quan trọng trong điều trị VKDT, nhất là trong những trường hợp kém đáp ứng với các DMARDs thông thường. Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi đáp ứng tốt với 1 loại thuốc sinh học đầu tiên như kháng TNF hoặc kháng IL6 mà không phải chuyển sang một thuốc sinh học khác; thử thách chính trong điều trị sinh học đó là vấn đề chi phí điều trị.
Mặc dù vậy, trong thực tế điều trị chúng tôi gặp 1 trường hợp VKDT kém đáp ứng với nhiều loại thuốc sinh học, cũng như có biểu hiện quá mẫn với thuốc sinh học là thách thức trong điều trị mà các đồng nghiệp ở các trung tâm khác ở phía Nam chưa từng gặp
II. CA LÂM SÀNG:
1. Hành chính:
Họ tên: Phan Thị H. Sinh năm: 1949 - Giới: Nữ. Địa chỉ: Tân phú - TP HCM
2. Lâm sàng
Bệnh sử:
Khởi bệnh năm 2011, với sưng đau nhiều khớp ở bàn tay 2 bên. Bệnh nhân được chẩn
đoán VKDT và điều trị liên tục với Methotrexate (MTX) 10mg - 20mg / tuần và
Medrol 16mg: 1- 2 viên/ ngày) bệnh vẫn tái phát nhiều đợt sưng đau các khớp.
Bệnh nhân đi khám, điều trị tại Singapore với Etanercept. Trong 6 tháng đầu bệnh nhân đáp ứng tốt, các khớp bớt sưng đau nhưng về sau kém đáp ứng, bệnh tái phát trở lại.
Bệnh nhân nhập khoa Cơ xương khớp BV Chợ Rẫy, biểu hiện sưng đau khớp cổ tay, bàn ngón tay 2 bên, VS, CRP tăng, RF (-), Anti CCP (-). Chẩn đoán: VKDT huyết thanh (-) gđ III, tiến triển, đáp ứng kém MTX.
3. Diễn tiến và điều trị:
Bệnh nhân được truyền Tocilizumab tại BV Chợ Rẫy: Trong 4 tháng đầu, bệnh nhân đáp ứng tốt, các khớp bớt sưng đau, giảm được liều Medrol, MTX. Sau đó bệnh tái phát trở lại, vẫn dùng thuốc cho đến tháng thứ 6 thì ngưng dùng thuốc do kém đáp ứng.
Bệnh nhân được chuyển sang truyền Infliximab tại BV Chợ Rẫy: Sau 3 liều điều trị: Bệnh nhân sốt cao, các khớp ổn định.
Bệnh nhân điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TPHCM: Tầm soát tất cả các nguyên nhân, nhưng không xác định nguyên nhân gây sốt. Sau 1 tháng bệnh nhân hết sốt. Bệnh nhân ngưng tất cả các thuốc điều trị: Methotrexate, Medrol… Các khớp vẫn ổn định sau 4 tháng truyền Infliximab.
Ngày 23/11/2015, sau 5 tháng ngưng điều trị: Bệnh nhân nhập viện BV Nhân Dân 115 do sưng đau các khớp bàn ngón tay, cổ tay, đối xứng 2 bên, sưng đau khớp khuỷu 2 bên, sưng nóng đau khớp gối trái, XQ bàn tay thẳng 2 bên: Tổn thương sụn và bào mòn xương liên đốt ngón tay, dính các xương cổ tay không hoàn toàn; DAS 28 - CRP: 5,46 (mức độ hoạt động bệnh cao). Bệnh nhân được truyền Infliximab, uống Medrol 8mg/ ngày; MTX: 6 viên/ tuần.
Ngày 30/11/2015, sau một tuần bệnh nhân nhập viện lại vì sốt cao 39 độ C; không có biểu hiện nhiễm trùng. Ngày hôm sau nổi ban ngứa ở da. Điều trị Solumedrol, kháng Histamine thì hết sốt và ngứa.
Ngày19/01/2016, 8 tuần sau truyền Infliximab bệnh nhân nhập viện BV Nhân Dân 115 lại vì sưng, nóng đau các khớp khuỷu, vai. Bệnh nhân được truyền Rituximab 2 liều, cách nhau 2 tuần. Tiếp tục MTX 6 viên/ tuần. Medrol 8mg/ ngày. Sau truyền các khớp bớt sưng đau, chỉ số hoạt động bệnh DAS 28 giảm < 3,2, bệnh nhân tái khám và giảm dần liều Medrol
Sau 1 năm bệnh nhân được lặp lại liều truyền Rituximab như trên. Bệnh nhân tái khám và tiếp tục uống các thuốc MTX, giảm liều dần Medrol.
Hiện tại: Tình trạng bệnh nhân ổn định, các khớp hết sưng đau, DAS 28 < 2,6; thuốc MTX đang dùng: 5 viên/ tuần, đã ngưng được Medrol.
III. BÀN LUẬN:
Đây là
một trường hợp VKDT kém đáp ứng với các DMARDs cổ điển, việc điều trị bằng thuốc
sinh học mà cụ thể là thuốc Anti TNF là
thích hợp theo ACR và EULAR, cũng như hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế và
Hội Thấp Khớp học Việt Nam.
Thời gian đầu điều trị, bệnh nhân có đáp ứng tốt với Anti-TNF, về sau bệnh nhân có biểu hiện kém đáp ứng Anti-TNF, theo tác giả Roth AR và cộng sự có khoảng 50% bệnh nhân VKDT kém đáp ứng với Anti-TNF; Gottenberg JE cũng ghi nhận khoảng 33% bệnh nhân kém đáp ứng Anti-TNF đầu tiên.
Ở bệnh nhân kém đáp ứng với Anti-TNF đầu tiên, việc chọn lựa một thuốc sinh học thứ 2 có thể là: một Anti-TNF khác, một Anti-IL6, thuốc ức chế tế bào B, hoặc thuốc ức chế tế bào T. Bệnh nhân của chúng tôi được truyền Tocilizumab một thuốc Anti-IL6, việc chọn lựa này là thích hợp bởi lẽ theo một số tác giả nếu bệnh nhân VKDT không đáp ứng với một kháng TNF thì việc chuyển qua một thuốc kháng TNF loại khác có hiệu quả thấp hơn là thuốc sinh học không phải là kháng TNF; Ngoài ra Tocilizumab nằm trong danh mục thanh toán BHYT nên việc chọn lựa này thích hợp theo khía cạnh kinh tế.
Sau truyền Tocilizumab, bệnh nhân đáp ứng tốt, các khớp bớt sưng đau tuy nhiên đến tháng thứ 5 bệnh lại bùng phát trở lại mặc dù đang truyền Tocilizumab, đây là 1 bệnh nhân đầu tiên mà được điều trị kháng với 2 thuốc sinh học.
Việc chọn lựa thuốc sinh học tiếp theo là một vấn đề khó khăn, do thời điểm hiện tại ở VN, ngoài Tocilizumab, Etanercept chỉ còn một thuốc kháng TNF thứ 2 đang được sử dụng và BHYT thanh toán là Infliximab nên việc chọn lựa Infliximab điều trị tiếp cho bệnh nhân là khả dĩ nhất.
Sau 3 liều truyền Infliximab bệnh nhân có đáp ứng, các khớp bớt sưng đau; nhưng không may, bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục kéo dài 1 tháng thì hết sốt; nguyên nhân gây sốt vẫn không xác định được, phải chăng ở bệnh nhân, sốt là do quá mẫn với thuốc?
Bốn tháng sau ngưng thuốc các khớp vẫn ổn định, đến tháng thứ 5, bệnh nhân sưng đau các khớp, bệnh bùng phát trở lại. việc chọn lựa thuốc điều trị tại thời điểm này như thế nào? Các thuốc Etanercept, Tocilizumab đã không đáp ứng . Infliximab tạm ngưng điều trị vì bệnh nhân sốt. Việc chọn Infliximab để truyền tiếp tục là do: thuốc trong danh mục BHYT thanh toán, bệnh có đáp ứng khi truyền đợt trước, không chắc chắn là sốt do Infliximab.
Sau truyền 1 tuần bệnh nhân nhập viện lại vì sốt cao 39 độ C; không có biểu hiện nhiễm trùng, ngày hôm sau nổi hồng ban ngứa ở da: quyết định ngưng truyền Infliximab. Việc có phản ứng với các thuốc sinh học sau truyền nhiều lần đã được ghi nhận, bởi lẽ các thuốc sinh học có bản chất là các Protein lạ nên khi truyền nhiều lần cơ thể sẽ sản xuất kháng thể chống lại các TNF này làm chúng giảm hiệu quả và kích hoạt phản ứng quá mẫn.
8 tuần sau truyền, bệnh bùng phát trở lại, việc chọn lựa thuốc điều trị tiếp theo ở bệnh nhân này có ít lựa chọn do không đáp ứng thuốc kháng TNF và IL6 nên chúng tôi chọn kháng tế bào B là Rituximab, theo nhiều nghiên cứu cho thấy, những bệnh nhân kém đáp ứng với các thuốc sinh học, việc chuyển sang thuốc sinh học nhóm khác có hiệu quả hơn. Roth AR và Santos JB trong 2 nghiên cứu khác nhau cho thấy nếu thất bại với 1 thuốc sinh học đầu tiên thì Rituximab là lựa chọn tốt cho điều trị tiếp theo. Thực tế sau khi điều trị bệnh ổn định, các khớp hết viêm, tình trạng bệnh ổn định, chỉ số hoạt động bệnh DAS28 < 2.6 sau nhiều tháng theo dõi.
IV. KẾT LUẬN:
Đây là một trường hợp bệnh nhân VKDT kém đáp ứng với điều trị DMARDs thông thường và các thuốc sinh học như kháng TNF, kháng IL6 mà chúng tôi cũng như các đồng nghiệp ở các bệnh viện ở phía Nam chưa gặp phải trước đó.
Việc điều trị khá khó khăn do bệnh nhân kém đáp ứng nhiều loại thuốc sinh học khác nhau cũng như có biểu hiện phản ứng quá mẫn với thuốc sinh học. Thật may mắn bệnh nhân đáp ứng với thuốc kháng tế bào B (Rituximab).
ThS.BS.CK2
Chế Thanh Đoan
Phó
trưởng khoa Khám và điều trị theo yêu cầu
Bệnh viện Nhân dân 115
