Logo Bệnh viện Nhân dân 115
27/03/2019 11:29

Đau bụng cấp ở một trường hợp nhiễm Leptospira nặng (Bệnh Weil)

Bệnh nhân nam, 53 tuổi, sống ở Củ Chi, TPHCM, nhập viện vì đau bụng. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thấy đau bụng hạ sườn phải, đau âm ỉ liên tục tăng dần, lan ra sau lưng, kèm đau nhức vai bên phải, không ghi nhận yếu tố tăng giảm đau.

Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) là bệnh của động vật, chủ yếu là loài gậm nhấm và gia súc, lây truyền cho con người. Lây truyền thường xảy ra khi da hoặc niêm mạc tiếp xúc với đất và nước nhiễm nước tiểu do các loài động vật có Leptospira thải ra môi trường. Bệnh có 2 giai đoạn, gọi là bệnh sốt 2 pha. Giai đoạn đầu là giai đoạn nhiễm xoắn khuẩn cấp tính, tiếp theo sau là giai đoạn miễn dịch. 2 giai đoạn này thường trùng lấp nhau trên lâm sàng, nhất là thể bệnh nặng. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đa dạng, từ sốt, đau cơ giống cúm trong thể bệnh nhẹ, đến vàng da, suy thận, xuất huyết da niêm và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) trong thể bệnh nặng (bệnh Weil). Hiện nay, Việt Nam vẫn nằm trong vùng dịch tễ cao của bệnh xoắn khuẩn. Nghiên cứu dịch tễ học hồi cứu cho thấy trong giai đoạn 2002 – 2011, tổng số ca mắc xoắn khuẩn được ghi nhận  tại Việt Nam là 369 ca và không có trường hợp tử vong [12]. Một báo cáo khác về tình hình nhiễm Leptosprira trên người và động vật trong 10 năm từ 2004 đến 2013 ở miền Nam Việt Nam cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có mẫu huyết thanh dương tính xác định nhiễm Leptopira xấp xỉ 5% [11]. Chẩn đoán bệnh nhiễm Leptospira hiện vẫn còn là thách thức ở nhiều nơi, nhất là thể bệnh nặng, do bệnh thường xảy ra tản mác, và dễ nhầm lẫn với các bệnh truyền nhiễm thường gặp khác như sốt rét, sốt xuất huyết, viêm gan và nhiễm trùng huyết,… Ca lâm sàng ghi nhận tại bệnh viện Nhân Dân 115- TPHCM sẽ giúp chúng ta có thêm góc nhìn về chẩn đoán một trường hợp nhiễm Leptospira nặng có tổn thương đa cơ quan. 

1.  Báo cáo ca bệnh

Bệnh nhân nam, 53 tuổi, sống ở Củ Chi, TPHCM, nhập viện vì đau bụng. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thấy đau bụng hạ sườn phải, đau âm ỉ liên tục tăng dần, lan ra sau lưng, kèm đau nhức vai bên phải, không ghi nhận yếu tố tăng giảm đau. Sau đó 1 ngày, bệnh nhân thấy sốt kèm lạnh run. Ngày nhập viện, bệnh nhân ghi nhận vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm màu, đi tiêu phân lỏng nhiều lần, tuy nhiên không tiêu ra máu. Bệnh nhân thỉnh thoảng vài ngày trước có ho khan, không ghi nhận ho ra máu. Bệnh nhân sau đó nhập viện tại bệnh  viện quận, và được chuyển đến BV ND115-TPHCM với chẩn đoán: “theo dõi nhiễm trùng đường mật” và nhập khoa Nội Tiêu Hóa.

Về tiền căn, bệnh nhân trước đây hoàn toàn khỏe mạnh, có uống bia khoảng 1 – 2 lon 330ml /ngày, tuy nhiên bệnh nhân không uống khoảng 1 tuần nay, hút thuốc lá khoảng 1gói/ngày. Bệnh nhân làm nghề bảo vệ tại một công ty nông nghiệp, có thường xuyên làm việc, lội nước ngoài đồng ruộng. Ngoài ra, bệnh nhân không đi du lịch xa thời gian gần đây, không ghi nhận tiền căn truyền máu, hay tiếp xúc với người có bệnh truyền nhiễm.

Khám lâm sàng ghi nhận: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, than đau bụng nhiều. Da vàng ánh cam, củng mạc vàng, môi khô, lưỡi dơ. Sinh hiệu: huyết áp 130/70 mmHg, mạch 100 lần/phút, T: 38.50C, nhịp thở 22 lần/phút, spO2: 90% / khí trời. Khám bụng ghi nhận ấn đau khắp bụng, có đề kháng khu trú hạ sườn phải, gan lách khó khảo sát do bệnh nhân đau nhiều. Khám tim phổi chưa thấy bất thường. Ngoài ra, không ghi nhận dấu hiệu thiếu máu, dấu màng não hay dấu hiệu thần kinh khu trú.

Ở ngày thứ 1 sau nhập viện, bệnh nhân vẫn sốt cao, đau bụng, tiêu lỏng nhiều. Da ánh vàng cam rõ hơn và bắt đầu có tình trạng thiểu niệu. Các chẩn đoán được đưa ra bao gồm: nhiễm trùng huyết theo dõi từ nhiễm trùng đường mật phân biệt với nhiễm sốt rét nặng, thương hàn, nhiễm Leptospira. Kết quả xét nghiệm máu và chần đoán hình ảnh được trình bày trong các bảng dưới đây:

Bảng 1. Kết quả xét nghiệm huyết học – sinh hóa

Huyết học

Thời điểm

nhập viện

Xét nghiệm sau

nhập viện 1 ngày

Giá trị tham chiếu

WBC (K/mL)

12.9

16.23

4.0- 10.0

Neu (K/mL)

11.0

13.62

2.5 – 7.0

Hgb (g/dL)

10.6

7.8

12.2 – 15.4

MCV (fL)

99.8

93.8

80 – 98

MCH (pg)

32.9

32.1

27 – 33.6

PLT (K/mL)

65

70

150 – 400

Chức năng đông máu

Thời điểm

nhập viện

Xét nghiệm sau

nhập viện 1 ngày

Giá trị tham chiếu

PT (s)

 

22.6

12.8s

INR

 

1.66

1.14 – 1.27

aPTT (s)

 

 

30.6s

Sinh hóa

Thời điểm

nhập viện

Xét nghiệm sau

nhập viện 1 ngày

Giá trị tham chiếu

Glucose (mmol/L)

5.67

-

3.9 – 6.4

Ure (mmol/L)

15.62

43.22

1.7 – 8.3

Creatinine (mmol/L)

284.1

663.3

62 – 106

Na+ (mmol/L)

139.2

132.8

135 – 150

K+ (mmol/L)

3.55

3.93

3.5 – 5.1

Cl-(mmol/L)

105.2

98.4

96 – 107

ALT (U/L)

52

-

< 40

AST (U/L)

130

-

< 40

ALP (U/L)

169

-

64 – 306

GGT (U/L)

272

-

< 60

Bilirubin T (mmol/L)

496.89

698.99

0 – 3.42

Bilirubin D

(mmol/L)

264.88

338.09

3.42 – 20.52

Amylase (U/L)

56

-

28 – 100

CRP (mg/L)

448.5

-

< 6

Troponin I (pg/ml)

836.9

238

34.2 (bách phân vị thứ 99)

KMĐM

Thời điểm

nhập viện

Xét nghiệm sau

nhập viện 1 ngày

Giá trị tham chiếu

pH

7.44

7.36

7.35 – 7.45

pO2 (mmHg)

67

 

 

pCO2 (mmHg)

23.7

23.9

35 – 45

HCO3- (mmol/L)

15.9

13.1

22 – 26

Bảng 2. Kết quả xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh

Kết quả

HbsAg

Âm tính

Anti – HCV

Âm tính

Phết máu ngoại biên

tìm kí sinh trùng sốt rét

Âm tính

Widal Test

Âm tính

Leptospira IgG (ELISA)

Leptospira IgM (ELISA)

Âm tính 5.1 U/ml (<10 U/ml)

Dương tính > 100U/ml (< 15U/ml)

Soi phần tìm kí sinh trùng

Âm tính

Cấy máu

Âm tính

Siêu âm bụng không phát hiện bất thường ngoài gan to nhẹ. Bệnh nhân sau đó được chụp CT scan bụng chỉ ghi nhận có sỏi túi mật đường kính 4mm, không dãn hay có khí trong đường mật. Điện tâm đồ cho hình ảnh nhịp nhanh xoang; siêu âm tim có tăng áp phổi khoảng 48 mmHg và tràn dịch màng ngoài tim lượng ít, không ghi nhận rối loạn vận động vùng. X- quang phổi có hình ảnh tăng tuần hoàn phổi và thâm nhiễm 2 phế trường.

Chẩn đoán xác định được đưa ra: “Nhiễm Leptospira mức độ nặng có tổn thương đa cơ quan”, nổi bật là tổn thương thận cấp, suy chức năng gan và giảm tiều cầu. Bệnh nhân được điều trị với oxy liệu pháp, giảm đau, truyền dịch đẳng trương, kháng sinh tĩnh mạch với Imipenem/Cilastatin 500mg và Metronidazole 500mg, vitamin K1 tiêm mạch, Bicarbonate, thuốc lợi tiểu và cân bằng lượng dịch xuất nhập.

Sau 1 tuần, tình trạng bệnh nhân cải thiện hơn: hết sốt, giảm tiêu lỏng, bụng giảm đau và không còn gồng cứng, lượng nước tiểu tăng lên, da niêm giảm vàng. Xét nghiệm máu và hình ảnh học cũng cho thấy những thay đổi tích cực qua từng ngày (bảng 3). Bệnh nhân được xuất viện tiếp tục theo dõi ngoại trú sau 2 tuần điều trị.

Bảng 3. Theo dõi điều trị

Cận lâm sàng

KQ kiểm tra sau 1 tuần

KQ tại thời điểm xuất viện

WBC (K/mL)

 

8.83

Creatinine (mmol/L)

929.4

769.7

Bilirubin T (mmol/L)

213.84

76.9

Procalcitonin (ng/ml)

9.25

0.4

Siêu âm tim

-

Không tăng áp phổi

2.  Bàn luận

Bệnh nhiễm Leptospira là bệnh của động vật lây truyền qua cho con người. Bệnh xảy ra ở cả những nơi có khí hậu ôn đới và nhiệt đới, tuy nhiên tì suất bệnh ở vùng nhiệt đới cao gấp xấp xỉ 10 lần vùng ôn đới [4]. Trong bối cảnh Việt Nam là vùng lưu hành của nhiều bệnh truyền nhiễm, việc chẩn đoán chính xác Leptospira phụ thuộc rất nhiều vào nhận biết được đặc điểm lâm sàng đặc trưng và các yếu tố dịch tễ học của bệnh.

Bệnh nhân của chúng tôi có những triệu chứng của thể bệnh nặng nhất của nhiễm Leptopira hay còn gọi là “bệnh Weil”, với các biểu hiện suy chức năng gan, suy thận, giảm tiểu cầu, tăng áp phổi. Thể bệnh này do chủng xoắn khuẩn vàng da xuất huyết gây nên (Leptospira icterohaemorrhagiae). Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nằm viện do nhiễm Leptospira được ghi nhận từ 4 đến 52% trường hợp [1],[2]. Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh Weil là do xuất huyết phế nang mức độ nặng, với tỉ lệ tử vong có thể lên đến hơn 70% [10]. Tổn thương gan với tăng bilirubin trực tiếp ưu thế, PT kéo dài, và sau đó có hồi phục rõ rệt, cũng được quan sát trên bệnh nhân này.

Tổn thương thận thường xuất hiện vào tuần thứ hai của bệnh, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện sớm sau 3 đến 4 ngày phát bệnh. Điều trị thay thế thận hỗ trợ có thể cần thiết trong giai đoạn cấp của bệnh và chức năng thận thường hồi phục hoàn toàn. Ca lâm sàng tương tự được báo cáo cho thấy sau chạy thận nhân tạo, creatine thường giảm nhanh và trở về bình thường, lượng nước tiểu cải thiện rõ rệt [9]. Bệnh nhân của chúng tôi cũng có tình trạng suy thận tiến triển nhanh trong vòng 1 tuần, kèm tình trạng thiểu niệu. Do bệnh nhân không đồng ý chạy thận nhân tạo, nên chức năng thận có vẻ cải thiện chậm hơn. Bệnh nhân này cần được tiếp tục điều trị, theo dõi sát chức năng thận về sau, tránh đưa đến bệnh thận mạn.

Một điều đáng lưu ý ở trường hợp lâm sàng này là khi nhập viện, triệu chứng nổi bật trên bệnh nhân này là đau bụng dữ dội có phản ứng thành bụng. Amylase huyết thanh và các kết quả chẩn đoán hình ảnh học đều không giải thích được tình trạng đau bụng của bệnh nhân. Tại thời điểm đó, dấu hiện vàng da cam đặc trưng và tiền sử làm ruộng của bệnh nhân khiến chúng tôi nghĩ nhiều nhất đến chẩn đoán Leptospira. Đau bụng là triệu chứng ít gặp trong nhiễm Leptospira [5]. Tuy nhiên, trong y văn đã có những báo cáo lâm sàng về những trường hợp nhiễm Leptospira nặng với biểu hiện đau bụng cấp. Các bác sĩ ở Hawai’i có trình bày về một trường hợp viêm tụy cấp có liên quan đến bệnh Weil [8]. Bệnh nhân nam, 23 tuổi, cũng nhập viện với tình trạng đau bụng kèm phản ứng thành bụng, diễn tiến tổn thương đa cơ quan như bệnh nhân của chúng tôi. Ở bệnh nhân này, siêu âm bụng và CT ổ bụng cũng được thực hiện nhưng không phát hiện có tình trạng viêm ở túi mật và tụy, cũng như không có dãn đưởng mật. Bệnh nhân này sau đó được xét nghiệm dương tính với Leptospira. Điểm khác biệt được ghi nhận là bệnh nhân này so với bệnh nhân của chúng tôi là kết quả Lipase máu tăng cao, do đó bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp liên quan đến nhiễm Leptospira. Cả 2 bệnh nhân này đều có tiền sử sử dụng rượu bia đáng kể. Giả thuyết được đưa ra có thể ethanol làm cho tụy trở nên nhạy cảm hơn với tổn thương, trong trường hợp này có thể giải thích do tổn thương nội mô mạch máu liên quan đến kháng nguyên Leptospira [3]. Tổn thương mạch máu này liên quan đến nhiều rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm Leptospira, và được cho là đã gây nên hiệu ứng thiếu máu cục bộ lên tuyến tụy, gây nên viêm tụy cấp. Tại cơ sở y tế của chúng tôi không có thực hiện xét nghiệm Lipase máu, do đó có thể chúng tôi đã bỏ sót qua chẩn đoán viêm tụy cấp. Trong viêm tụy cấp, amylase máu có thể bình thường trong khoảng 20% trường hợp và lipase máu được chứng minh có độ đặc hiệu cao hơn amylase máu trong việc xác định chẩn đoán [6].

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Leptospira là phân lập được xoắn khuẩn từ máu, dịch não tủy hoặc nước tiểu. Phương pháp này cần môi trường nuôi cấy đặc biệt và thường kéo dài vài tuần. Do đó, các xét nghiệm huyết thanh được sử dụng thường xuyên nhất trong chẩn đoán Leptospira, bao gồm: xét nghiệm ngưng kết vi lượng trên kính hiển vi (microscopic agglutination test: MAT), xét nghiệm ngưng kết hồng cầu gián tiếp (indirect hemagglutination), xét nghiệm ELISA huyết thanh. Ở tại cơ sở y tế của chúng tôi, chẩn đoán dựa vào phát hiện kháng thể IgM kháng Leptospira, đây là phương pháp có độ nhạy trung bình nhưng độ đặc hiệu cao [7].   

3.  Kết luận

Chẩn đoán Leptospira hiện vẫn còn là thách thức, do bệnh dễ nhầm lẫn với những bệnh thông thường khác. Bệnh Weil là thể nghiêm trọng nhất của nhiễm Leptospira với tổn thương đa cơ quan. Ca lâm sàng này cho chúng ta kinh nghiệm cần cân nhắc đến nhiễm Leptospira trong các chẩn đoán phân biệt của đau bụng cấp, nhất là khi có kèm vàng da, suy thận và yếu tố nguy cơ về dịch tễ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chawla V, Trivedi TH, Yeolekar ME (2004) "Epidemic of leptospirosis: an ICU experience". J Assoc Physicians India, 52 (619)

2. Amilasan AS, Ujiie M, M M Suzuki, et al. (2012) "Outbreak of leptospirosis after flood, the Philippines, 2009". Emerg Infect Dis, 18 (91)

3. Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, et al. (2003) "Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance". Lancet Infect Dis, 3 (12), 757 - 771.

4. Hartskeerl RA, Collares-Pereira M, Ellis WA (2011) "Emergence, control and re-emerging Leptospirosis: dynamics of infection in the changing world". Clin Microbiol Infect, 17, 494.

5. Katz AR, Ansdell VE, Effler PV, et al. (2001) "Assessment of the clinical presentation and treatment of 353 cases of laboratory-confirmed leptospirosis in Hawaii, 1974 - 1998". Clin Infect Dis, 33 (1834)

6. L L Flood, Nichol A (2017) "Acute pancreatitis: an intensive care perspective". Anaesthesia and intensive care medicine,

7. MD MD Bajani, Ashford DA, Bragg SL, et al. (2003) "Evaluation of four commercially available rapid serologic tests for diagnosis of leptospirosis". J Clin Microbiol, 41, 803 - 880.

8. Momal Mazhar, J Kao Janet, Thomass Bolger Dennis (2016) "A 23-year-old Man with Leptospirosis and Acute Abdominal Pain". Hawai'i Journal of Medicine & Public Health, 75 (10)

9. Saira Safa Jinnat Fatema, Farhana Mahmood, Hasan Mamun Sheikh Md, et al. (2016) "An Experience with Severe Leptospirosis (Weil’s Disease): A Case Report". Chattagram Maa-O-Shishu Hospital Medical College Journal, 15 (1), 61 - 64.

10. Segura ER, Ganoza CA, Campos K, et al. (2005) "Clinical spectrum of pulmonary involvement in leptospirosis in a region of endemicity, with quantification of leptospiral burden". Clin Infect Dis, 40 (343)

11. Hoàng Kim Loan, Đậu Thị Việt Liên, Vũ Thị Quế Hương, et al. (2013) "Leptospira: 10 năm (2004- 2013) khảo sát tình hình nhiễm trên người và động vật gặm nhấm ở miền nam Việt Nam". Tạp chí y học dự phòng, 10 (146), 41.

12. Lê Thị Thanh Xuân, Nguyễn Thị Ngọc Bích, Hoàng Thị Thu Hà, et al. (2015) "Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh xoắn trùng Leptospira tại Việt Nam giai đoạn 2002-2011". Tạp chí y học dự phòng, 6 (166), 358.

 TS.BS.CKII Lê Thị Tuyết Phượng[1], BSNT. Phạm Quang Thiên Phú[2]


[1] Trưởng khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Nhân Dân 115.

[2] Bác sĩ nội trú Nội Tổng Quát, trường đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch.

TỔNG ĐÀI ĐẶT LỊCH KHÁM BỆNH

028 1080