I. MỤC ĐÍCH
- Cung cấp thông tin hỗ trợ việc chẩn đoán bệnh.
- Theo dõi tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh.
- Theo dõi kết quả điều trị chăm sóc.
- Phát hiện biến chứng của bệnh.
- Kết luận sự sống còn của NB.
II. CHỈ ĐỊNH
- Kiểm tra sức khỏe định kỳ.
- Người bệnh mới nhập viện.
- Người bệnh đang nằm viện (dấu sinh hiệu ổn định): hai lần trong ngày.
- Người bệnh trước và sau phẫu thuật.
- Tình trạng NB có những thay đổi về thể chất (hôn mê, lú lẫn, đau).
- Bàn giao NB giữa các ca trực.
- Trước, trong và sau khi dùng thuốc hoặc chăm sóc NB có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, tuần hoàn, kiểm soát thân nhiệt.
- Những trường hợp cần đánh giá về chức năng tuần hoàn và hô hấp: truyền dịch, truyền máu, chọc dò màng phổi, tủy sống, chạy thận nhân tạo…
III. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh:- ĐD mang khẩu trang đến kiểm tra số phòng, số giường, họ tên, tuổi NB.
- Báo và giải thích NB biết việc sắp làm.
- Hướng dẫn NB nghỉ ngơi tại giường 15 phút trước khi đo.
- Dặn NB không ăn, uống thức ăn nóng lạnh (nếu đặt nhiệt kế ở miệng).
2. Dụng cụ:- Nhiệt kế các loại.
- Bồn hạt đậu đựng dung dịch khử khuẩn có lót gạc.
- Gòn sạch.
- Chất trơn: nếu đo nhiệt độ ở hậu môn.
- Khăn lau nách: nếu đo nhiệt độ ở nách.
- Đồng hồ có kim giây.
- Máy đo huyết áp tùy theo vị trí chi đo và thể trạng của mỗi người lớn nhỏ.
- Ống nghe.
- Bút ghi màu đỏ (ghi mạch) và màu xanh (ghi nhiệt độ).
- Phiếu theo dõi hoặc sổ tay.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Đo thân nhiệt:
1.1. Đo thân nhiệt ở miệng:
- Nhận định tình trạng của NB.
- Kiểm tra NB có dùng thuốc, dùng thức ăn nóng, lạnh trước 15 phút không.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.
- Báo và giải thích cho NB biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ.
- Kiểm tra nhiệt kế và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35oC hoặc 94oF.
- Bảo NB há miệng, cong lưỡi lên, đặt bầu thủy ngân vào dưới lưỡi hoặc cạnh má.
- Bảo NB hạ lưỡi xuống, ngậm miệng chặt lại, giữ yên trong vòng 3 phút.
- Lấy nhiệt kế ra dùng gòn lau sạch nhiệt kế từ trên xuống.
- Để nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả - ghi vào sổ.
- Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.
- Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn, xử lý chất thải lây nhiễm đúng cách.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh).
1.2. Đo thân nhiệt ở nách:
- Nhận định tình trạng của NB.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.
- Báo và giải thích cho NB biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ.
- Lau khô hõm nách.
- Kiểm tra và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35oC hoặc 94oF.
- Đặt bầu thủy ngân vào hõm nách, khép cánh tay vào thân, giữ yên nhiệt kế trong 5 phút.
- Lấy nhiệt kế ra, lau sạch nhiệt kế từ trên xuống.
- Cầm nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả - ghi vào sổ.
- Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.
- Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn, xử lý chất thải lây nhiễm đúng cách.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh).
1.3. Đo nhiệt độ hậu môn
- Nhận định tình trạng của NB.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.
- Báo và giải thích cho NB biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ.
- Đặt NB nằm nghiêng một bên.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh, mang găng tay sạch.
- Kiểm tra và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35oC hoặc 94oF.
- Bôi dầu nhờn (chất trơn) vào đầu nhiệt kế (# 2,5 cm).
- Kéo quần để lộ hậu môn.
- Đặt nhiệt kế vào hậu môn theo hướng rốn, đúng chiều dài quy định: trẻ nhỏ 2,5cm, người lớn 3,7 cm và giữ yên nhiệt kế 3 phút.
- Lau nhiệt kế từ trên xuống dưới.
- Cầm nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả và ghi vào sổ.
- Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn.
- Tháo găng tay. Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.
- Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn, xử lý chất thải lây nhiễm đúng cách.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh).
2. Đếm mạch
- Nhận định tình trạng NB.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.
- Báo và giải thích việc làm, cho NB nằm thoải mái tại giường 15 phút trước khi đếm.
- Đặt nhẹ 2-3 ngón tay lên vị trí động mạch của NB và đếm mạch trong 30 giây (nếu đều), 1 phút (nếu không đều).
- Chú ý tính chất mạch: tần số - cường độ - nhịp điệu – sức căng. Ghi kết quả vào sổ.
- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút đỏ).
3. Đếm nhịp thở
- Nhận định tình trạng của NB.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.
- Chuẩn bị NB, cho NB nằm tư thế thoải mái, nghỉ 15 phút trước khi đếm.
- Đặt tay điều dưỡng giống như khi bắt mạch và để tay NB lên bụng.
- Đếm nhịp thở trọn 1 phút.
- Chú ý tính chất nhịp thở: tần số, nhịp điệu, biên độ, âm sắc.
- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Ghi kết quả vào phiếu theo dõi.
4. Đo huyết áp
- Nhận định tình trạng của NB.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ và phù hợp.
- Báo và giải thích cho NB.
- Cho NB nằm hoặc ngồi (nghỉ 15 phút trước khi đo).
- Bộc lộ vị trí đo huyết áp (cánh tay, đùi…).
- Đặt chi đo huyết áp ngang mức tim NB.
- Quấn băng vải cách nếp gấp trên khuỷu tay 2,5 – 5 cm (dây cao su nằm dọc theo động mạch).
- Khóa ốc vít của quả bóng cao su.
- Đặt ống nghe vào hai tai.
- Tìm động mạch và đặt mặt màn ống nghe lên.
- Bơm hơi cho đến khi nghe thấy tiếng mạch đập, tiếp tục bơm hơi và lắng nghe cho đến khi không còn nghe tiếng mạch đập nữa, bơm thêm 30mmHg.
- Mở ốc vít từ từ và lắng nghe tiếng đập đầu tiên đó là huyết áp tối đa và đến khi không còn nghe tiếng đập nữa hoặc thay đổi âm sắc đó là huyết áp tối thiểu.
- Xả hết hơi, tháo băng vải, xếp máy gọn gàng.
- Báo NB việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.
- Thu dọn và xử lý dụng cụ đúng cách.
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.
- Ghi kết quả vào phiếu theo dõi.
5. Dọn dẹp dụng cụ
- Bỏ dụng cụ dơ đúng nơi qui định.
- Rửa nhiệt kế.
- Rửa các dụng cụ khác, trả về chỗ cũ.
6. Ghi hồ sơ:
- Ghi ngày giờ đo thân nhiệt, đếm mạch, nhịp thở, huyết áp…
- Cần ghi rõ: nhiệt độ và vị trí đo.
- Tần số mạch trong 1 phút, nhịp điệu, cường độ và sức căng.
- Tần số nhịp thở trong 1 phút, nhịp điệu, biên độ và âm sắc.
- Tư thế và vị trí đo huyết áp.
- Kẻ vào bảng theo dõi dấu sinh tồn: huyết áp đo được ghi bằng phân số. Ví dụ: 120/70 vào bảng theo dõi sinh tồn.
- Tên người điều dưỡng thực hiện.
V. AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
1. Các nguy cơ tai biến, cách phòng ngừa và xử trí khi tai biến xảy ra
STT |
TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG |
PHÒNG NGỪA |
XỬ LÝ |
1 |
Sai số do không thực hiện đúng kỹ thuật. |
Đảm bảo thực hiện theo đúng kỹ thuật. |
- Tiến hành lấy lại DHST. - Phối hợp BS xử trí kịp thời các dấu hiệu bất thường. |
2. Đảm bảo an toàn người bệnh:
- Trước khi đo sinh hiệu phải để NB nghỉ ngơi ít nhất 15 phút.
- Kiểm tra phương tiện, dụng cụ trước khi thực hiện kỹ thuật.
- Khi đang theo dõi sinh hiệu không được tiến hành bất cứ kỹ thuật nào trên NB.
- Lưu ý những thay đổi sinh lý có ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu.
- Khi thấy DHST có bất thường phải báo BS ngay.
VI. BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ DỰA THEO CHUẨN NĂNG LỰC
TT |
NỘI DUNG |
ĐIỂM CHUẨN |
TIÊU CHÍ LƯỢNG GIÁ |
1 |
Giao tiếp hiệu quả với NB: lời nói, cử chỉ động viên khuyến khích NB, thông báo, giải thích việc sắp làm (TCNL 11). |
5 |
- Báo và giải thích rõ mục đích của kỹ thuật, những yêu cầu hỗ trợ từ NB. - Luôn giải thích từng bước của kỹ thuật cho NB yên tâm trong lúc thực hiện kỹ thuật. |
2 |
Nhận định tình trạng NB – chuẩn bị dụng cụ phù hợp (TCNL 1;2) |
5 |
- Nhận định: tri giác, tuổi, giới, tình trạng bệnh lý, tổn thương da vùng chi, vận động, thời gian ăn gần nhất, tiêu chảy… - Chuẩn bị dụng cụ phù hợp với vị trí đo thân nhiệt, và máy đo huyết áp có kích thước bao hơi phù hợp với chi đo. - Kiểm tra lại dụng cụ (nhiệt kế, máy đo huyết áp, ống nghe), chuẩn bị sẵn sàng trong việc thực hiện kỹ thuật. |
3 |
Thực hiện kỹ năng theo đúng quy trình và an toàn (TCNL 6) |
25 |
|
|
- Kiểm tra nhiệt kế. - Đặt nhiệt kế đúng vị trí và đúng thời gian quy định. - Đọc kết quả chính xác. |
5 |
- Cầm nhiệt kế tay không được chạm vào bầu thủy ngân. - Đưa nhiệt kế ngang tầm mắt để kiểm tra, vẩy nhiệt kế bằng cổ tay an toàn, vẩy mức thủy ngân dưới 35oC hoặc 94oF. - Đảm bảo bầu thủy ngân tiếp xúc trực tiếp hoàn toàn với vị trí đo thân nhiệt. - Thời gian đo tùy theo vị trí đặt nhiệt kế. - Lau nhiệt kế từ trên xuống và đặt ngang tầm mắt, đọc chính xác mức thủy ngân trên nhiệt kế, đặt nhiệt kế bẩn vào bồn hạt đậu đựng dung dịch khử khuẩn. |
|
Đếm mạch chính xác |
5 |
- Không dùng ngón cái đếm mạch. - Xác định đúng vị trí bắt mạch, đếm mạch trong 30 giây nếu mạch đều hoặc trọn 1 phút nếu mạch không đều. - Đánh giá chính xác tần số, biên độ, nhịp điệu, sức căng thành mạch. |
|
Đếm nhịp thở chính xác. |
5 |
- Không cho NB biết mình sẽ đếm nhịp thở. - Tư thế phù hợp: tay điều dưỡng ở tư thế như đếm mạch và áp lên bụng NB. - Đếm chính xác tần số, biên độ, nhịp điệu, âm thở trong 1 phút. |
|
Đo huyết áp đúng cách và chính xác. |
5 |
- Tư thế NB thoải mái, vị trí chi đo huyết áp ngang mức tim. - Bộc lộ vị trí chi đo huyết áp không gây siết chặt vùng chi. - Quấn bao máy đo huyết áp ôm sát vào chi đo và cách khớp 2-3 cm, hai dây máy đo nằm dọc theo đường đi động mạch. - Bơm hơi từ từ và lắng nghe tiếng mạch đập, bơm thêm 30 mmHg nữa khi không còn nghe tiếng mạch đập. - Để xác định chính xác huyết áp: Xả hơi từ từ lắng nghe tiếng đập đầu tiên là HAmax và không còn nghe tiếng mạch đập nữa hoặc thay đổi áp lực là HAmin . |
|
Ghi kết quả chính xác. |
5 |
Biểu thị kết quả chính xác và đúng quy định trên phiếu theo dõi. |
4 |
Tạo sự an toàn, thoải mái và kín đáo cho NB trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật (TCNL 5) |
5 |
- Tạo tư thế NB thoải mái, kín đáo trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật. - Nói chuyện, trấn an và quan sát sắc diện NB trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật. - Thao tác nhẹ nhàng tránh làm tổn thương niêm mạc NB. - Áp dụng vô khuẩn nội khoa khi thực hiện kỹ thuật. Nếu sai phạm phải có ý thức xử lý. - Không vi phạm một trong các bước quan trọng (bôi đen). |
5 |
Thiết lập môi trường chăm sóc an toàn và hiệu quả, tuân thủ các yêu cầu về phòng chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải, dụng cụ và rác đúng quy định, thu dọn dụng cụ đúng cách (TCNL 20). |
5 |
- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh trước và sau khi thực hiện kỹ thuật. - Xử lý chất thải đúng ngay tại nguồn: phân biệt được rác thải lây nhiễm và rác thải thông thường. - Áp dụng nguyên tắc vô khuẩn nội khoa khi thực hiện kỹ thuật. Nếu sai phạm phải có ý thức xử lý. - Thu dọn dụng cụ tránh lây nhiễm cho môi trường xung quanh, cho NB và bản thân. |
6 |
Đảm bảo chăm sóc liên tục: ghi hồ sơ cụ thể, chính xác và đúng theo quy định của Bộ Y Tế (TCNL 8;16). |
5 |
Ghi hồ sơ đầy đủ nội dung yêu cầu: ngày giờ lấy DSH, các thông số đo được, phản ứng của NB nếu có. |
|
TỔNG CỘNG |
50 |
|
VII. BIỂU MẪU ÁP DỤNG
TT |
Tên biểu mẫu |
Mã số |
Thời gian lưu tối thiểu |
Nơi lưu |
1 |
Phiếu chăm sóc |
09/BV - 01 |
10 - 20 năm |
Kho HSBA |
2 |
Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh cấp I |
Không mã hóa |
10 - 20 năm |
|
3 |
Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh cấp II, III |
Không mã hóa |
10 - 20 năm |