I. MỤC ĐÍCH
- Làm sạch dịch tiết, thông đường hô hấp.
- Tạo thuận lợi cho sự lưu thông trao đổi khí.
- Lấy dịch xuất tiết để xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh.
- Phòng ngừa nhiễm khuẩn và các biến chứng ở đường hô hấp do dịch tích tụ.
II. CHỈ ĐỊNH
- NB có nhiều đàm nhớt không tự khạc ra được.
- NB hôn mê, lơ mơ, động kinh, co giật.
- NB hậu phẫu còn ảnh hưởng của thuốc mê.
- NB đang thở qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản.
III. CÁC BƯỚC CÔNG VIỆC
1. Chuẩn bị NB:
- ĐD mang khẩu trang, đến kiểm tra số phòng, số giường, họ tên, tuổi NB.
- Kiểm tra máy hút đàm có hoạt động tốt không?
- Giải thích cho NB hoặc người nhà NB biết việc mình sắp làm (nếu được).
2. Chuẩn bị dụng cụ:
2.1. Hút đàm nhớt ở đường hô hấp trên:
- Dụng cụ vô khuẩn:
+ 1 chum chứa NaCl 0.9 %
+ Gạc
+ Ống hút đàm phù hợp.
+ Găng tay vô khuẩn (hoặc một chiếc găng vô khuẩn, một chiếc găng sạch)
- Dụng cụ sạch:
+ Khẩu trang, kính bảo hộ (nếu cần)
+ Máy hút + dây nối (đã kiểm tra).
+ Giấy lót không thấm (nếu cần).
- Dụng cụ khác:
+ Túi đựng rác y tế, rác sinh hoạt
+ Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
2.2. Hút đàm nhớt đường hô hấp dưới:
- Dụng cụ vô khuẩn:
+ 2 chum chứa NaCl 0.9 %
+ Gạc
+ 2 ống hút đàm
+ Găng tay vô khuẩn.
- Dụng cụ sạch:
+ Khẩu trang, kính bảo hộ (nếu cần)
+ Máy hút + dây nối (đã kiểm tra).
+ Giấy lót không thấm (nếu cần).
- Dụng cụ khác:
+ Túi đựng rác y tế, rác sinh hoạt.
+ Dung dịch sát khuẩn tay nhanh.
3. Tiến hành kỹ thuật
3.1. Hút đàm nhớt ở đường hô hấp trên:
- Nhận định tình trạng NB.
- Vệ sinh tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh.
- Chuẩn bị dụng cụ, mang đến giường bệnh.
- Báo và giải thích cho NB (nếu được).
- Kiểm tra hệ thống máy hút, áp lực máy hút.
- Chuẩn bị tư thế NB thích hợp với tình trạng bệnh lý, mặt nghiêng một bên về phía điều dưỡng.
- Trải giấy lót không thấm choàng qua cổ NB (nếu cần).
- Tăng liều oxy cho NB theo y lệnh 2-3phút (nếu NB đang thở oxy qua ống thông hay cannula), hoặc hướng dẫn NB hít thở sâu, chậm, ho.
- Rửa tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh.
- Mở mâm vô khuẩn hoặc mở gói hút đàm vô khuẩn.
- Mang găng vô khuẩn.
- Gắn ống hút vào dây nối an toàn (một tay vô khuẩn cầm ống hút đàm, một tay sạch giữ chỗ nối ống hút đàm và máy hút)
- Bật máy, hút dung dịch NaCl 0,9% làm trơn ống.
- Dùng tay sạch lấy mask/cannula ra.
- Làm mất sức hút (bấm ống hoặc để hở bộ phận điều khiển trên ống hút đàm), đưa ống nhẹ nhàng vào mũi đến hầu hoặc miệng.
- Tạo sức hút (thả lỏng ống hoặc bịt kín bộ phận điều khiển trên ống hút), tiến hành hút đàm với động tác vừa xoay ống, vừa rút từ từ ống ra.
- Hút nước tráng ống làm trơn và sạch lòng trong của ống hút (nếu cần).
- Nhận định tình trạng NB, dừng # 1 phút giữa các lần hút, gắn lại mask/cannula cho NB (nếu cần), khuyến khích NB hít thở sâu. Tiếp tục hút như trên đến khi thông thương đường hô hấp.
- Tắt máy, tháo ống hút.
- Tháo găng tay, vệ sinh tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh.
- Điều chỉnh liều oxy như ban đầu cho NB.
- Báo cho NB biết việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.
- Thu dọn dụng cụ, xử lý chất thải lây nhiễm và đồ vải đúng cách.
- Vệ sinh tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh.
- Ghi hồ sơ.
3.2. Hút đàm nhớt đường hô hấp dưới:
- Nhận định tình trạng NB.
- Vệ sinh tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh..
- Chuẩn bị dụng cụ, mang đến giường bệnh.
- Báo và giải thích cho NB (nếu được).
- Kiểm tra hệ thống máy hút, áp lực máy hút.
- Chuẩn bị tư thế NB thích hợp với tình trạng bệnh lý, mặt ngửa, kê gối dưới vai.
- Trải giấy lót không thấm choàng qua cổ NB (nếu cần).
- Tăng oxy lên 100% trong 2-3 phút (nếu NB có thở oxy)/điều chỉnh FiO2 100% trên máy thở; hoặc hướng dẫn NB hít thở sâu, chậm (nếu được).
- Rửa tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh.
- Mở mâm vô khuẩn hoặc mở gói hút đàm vô khuẩn.
- Mang găng vô khuẩn.
- Gắn ống hút vào dây nối an toàn (một tay vô khuẩn cầm ống hút đàm, một tay sạch giữ chỗ nối ống hút đàm và máy hút).
- Bật máy, hút dung dịch NaCl 0,9% làm trơn ống.
- Làm mất sức hút (bấm ống hoặc để hở bộ phận điều khiển trên ống hút đàm), đưa ống nhẹ nhàng vào nội khí quản/mở khí quản (sâu bằng chiều dài của ống NKQ/MKQ cộng thêm 1-1,5cm) hoặc cho đến khi cảm thấy vướng/phản xạ ho thì kéo lui ống khoảng 1cm.
- Tạo sức hút (thả lỏng ống hoặc bịt kín bộ phận điều khiển trên ống hút), tiến hành hút đàm với động tác vừa xoay ống, vừa rút từ từ ống ra.
- Hút nước tráng ống làm trơn và sạch lòng trong của ống hút (nếu cần).
- Nhận định tình trạng NB, dừng # 1 phút giữa các lần hút, gắn lại máy thở cho NB (nếu cần), khuyến khích NB hít thở sâu. Tiếp tục hút như trên đến khi thông thương đường hô hấp.
- Tiếp tục hút đàm ở mũi - miệng (giống như kỹ thuật hút đàm đường hố hấp trên).
- Tắt máy, tháo ống hút.
- Tháo găng tay, vệ sinh tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh..
- Tăng liều oxy cho NB theo y lệnh 2-3 phút (nếu NB có thở oxy)/ấn nút FiO2 100% trên máy thở; hoặc hướng dẫn NB hít thở sâu, chậm (nếu được) để tăng thông khí.
- Điều chỉnh liều oxy như ban đầu hoặc điều chỉnh thông số máy thở như y lệnh cho NB.
- Báo cho NB biết việc đã xong, cho NB nằm lại tư thế tiện nghi.
- Thu dọn dụng cụ, xử lý chất thải lây nhiễm và đồ vải đúng cách.
- Vệ sinh tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh.
- Ghi hồ sơ.
4. Dọn dụng cụ
- Xử lý rác.
- Rửa sạch dụng cụ, gửi hấp tiệt khuẩn.
- Bình đựng đàm không được đầy quá 2/3.
- Đổ sạch đàm, rửa bình, gắn vào máy, thay dây mới.
5. Ghi hồ sơ:
- Ngày giờ thực hiện.
- Số lượng, màu sắc, tính chất đàm.
- Số lần hút đàm.
- Phản ứng của NB (nếu có)
- Tình trạng hô hấp, tuần hoàn của NB trước và sau khi hút.
- Nội dung giáo dục sức khỏe (nếu có)
- Họ tên điều dưỡng thực hiện.
IV. AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
1. Các nguy cơ tai biến, cách phòng ngừa và xử trí khi tai biến xảy ra
|
STT |
TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG |
PHÒNG NGỪA |
XỬ TRÍ |
|
1 |
Nhiễm khuẩn hô hấp |
- Đảm bảo vô khuẩn hoàn toàn khi thực hiện kỹ thuật - Ống hút đàm chỉ sử dụng 1 lần - Hút đường hô hấp dưới trước rồi mới hút đường hô hấp trên. |
- Theo dõi phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng. - Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất đàm. - Theo dõi dấu sinh hiệu chú ý nhịp thở và nhiệt độ. - Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. |
|
2 |
Tổn thương niêm mạc đường hô hấp |
- Lựa chọn kích cỡ ống phù hợp. - Động tác hút nhẹ nhàng. - Đưa ống vào đúng vị trí rồi mới hút. - Áp lực hút phải thích hợp. |
|
|
3 |
NB thiếu dưỡng khí trong quá trình hút |
- Thời gian mỗi lần hút không quá 15 giây, tổng thời gian hút không quá 5 phút. - Tùy trường hợp nên tăng nồng độ oxy 100% 2 - 3 phút trước và sau khi hút. |
- Cung cấp đầy đủ oxy cho NB sau khi hút - Theo dõi nhịp thở, SpO2 cho đến khi NB ổn định. |
2. Đảm bảo an toàn NB
- Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn, tránh bội nhiễm cho NB.
- Không dùng chung ống hút đàm và chén chum cho đường hô hấp trên và hô hấp dưới.
- Luôn luôn hút đường hô hấp dưới trước rồi mới đến đường hô hấp trên.
- Tổng thời gian hút không quá 5 phút.
- Đưa ống vào đúng vị trí rồi mới hút, trong lúc đưa ống vào không nên thực hiện thao thác hút.
- Thời gian mỗi lần hút không quá 15 giây.
- Đối với NB bị chấn thương đầu, hút đàm có thể gây nguy cơ tăng áp lực nội sọ, cần tăng oxy trước khi hút đàm và hạn chế hút 2 lần trong quá trình hút đàm.
V. BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ DỰA THEO CHUẨN NĂNG LỰC
1. Bảng kiểm lượng giá kỹ thuật hút đàm nhớt qua đường hô hấp trên (TCNL 1; 2; 5; 6; 8; 10; 11; 16; 20)
|
STT |
NỘI DUNG |
ĐIỂM CHUẨN |
TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ |
|
1 |
Giao tiếp hiệu quả với NB: lời nói, cử chỉ động viên khuyến khích NB, thông báo, giải thích việc sắp làm (TCNL 10;11) |
5 |
- Điều dưỡng tự giới thiệu, báo và giải thích rõ mục đích của kỹ thuật, những can thiệp trên NB trước khi thực hiện kỹ thuật hút đàm nhớt cho NB hiểu và hợp tác. - Luôn giải thích từng bước của kỹ thuật cho NB yên tâm trong lúc thực hiện kỹ thuật. - Nói chuyện, trấn an (nếu NB tỉnh) và quan sát sắc diện NB trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật. |
|
2 |
Nhận định tình trạng NB - chuẩn bị dụng cụ phù hợp (TCNL 1;2) |
5 |
- Nhận định: dấu sinh hiệu, tri giác, da niêm, sự thông khí, tình trạng thông thương của mũi, niêm mạc mũi, bệnh lý hiện tại, bệnh lý đi kèm, các chỉ số khí máu, âm phổi, đàm nhớt? - Kiểm tra dụng cụ đầy đủ, chuẩn bị sẵn sàng trong việc thực hiện kỹ thuật. |
|
3 |
Thực hiện kỹ năng theo đúng qui trình và an toàn (TCNL 5.2; 5.3 ; 6) |
25 |
|
|
|
Chuẩn bị NB phù hợp: - Tư thế NB phù hợp
|
5 |
- Cho NB nằm tư thế phù hợp với bệnh, phòng ốc thoáng mát. - Cho NB hít thở chậm và sâu hoặc cho thở oxy với nồng độ 100% khoảng 2-3 phút. |
|
|
Chuẩn bị dụng cụ phù hợp - Kiểm tra hệ thống máy hút đàm - Mở khăn vô khuẩn an toàn - Mang găng tay vô khuẩn đúng cách. - Gắn đuôi ống hút đàm với máy hút. |
5 |
- Các dụng cụ được đặt gọn gàng trên mâm. - Mở máy hút đàm với áp lực phù hợp với NB. Kiểm tra sự hoạt động của máy hút. - Giữ cho ống hút đàm được an toàn và vô khuẩn không bị nhiễm. |
|
|
Thực hiện kỹ thuật hút đàm cho NB an toàn - Đưa ống hút đàm vào mũi đến hầu của NB nhẹ nhàng và an toàn. - Thực hiện kỹ thuật hút đàm an toàn và hiệu quả.
|
10 |
- Nhúng ống hút đàm vào dung dịch NaCL 0,9% làm trơn đầu ống và hút một ít dịch vào làm trơn lòng trong của ống hút. - Làm mất sức hút (bấm ống hoặc không bít phần bộ phận kiểm soát ở đầu ống hút đàm), đưa ống vào nhẹ nhàng từ mũi vào đến hầu. - Tạo sức hút (thả lỏng ống hoặc bít lại lỗ nơi vị trí kiểm soát trên máy hút), vừa xoay ống vừa rút ống ra từ từ. - Thời gian một lần hút tùy vào từng NB. - Hút từ xoang mũi đến hầu sau đó tiếp tục hút dịch tiết ở xoang miệng. |
|
|
Tạo sự tiện nghi thoải mái cho NB. |
5 |
- Theo dõi tình trạng hô hấp và sự thông thương của mũi hầu. Hỏi cảm nhận của NB sau khi hút đàm (nếu tỉnh). - Cho NB hít thở chậm và sâu hoặc tăng liều oxy lên 100% khoảng 2-3 phút. - Chỉnh lại liều theo như y lệnh ban đầu (nếu có). - Theo dõi tình trạng cải thiện hô hấp của NB: DHST, SpO2, da niêm, sắc mặt,… - Để NB nằm lại tư thế tiện nghi. |
|
4 |
Tạo sự an toàn, thoải mái cho NB trong suốt quá trình thực hiện kỹ năng thở oxy qua catheter (TCNL 5; 6.3) |
5 |
- Không vi phạm một trong các bước quan trọng (bôi đen). - Áp dụng vô khuẩn ngoại khoa khi thực hiện kỹ thuật. Nếu sai phạm phải có ý thức xử lý. |
|
5 |
Thiết lập môi trường chăm sóc an toàn và hiệu quả, tuân thủ các yêu cầu về phòng chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải, dụng cụ và rác đúng qui định, thu dọn dụng cụ đúng cách (TCNL 6.3; 20.1; 20.2; 20.4) |
5 |
- Vệ sinh tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh đúng thời điểm: trước và sau khi thực hiện kỹ thuật. - Xử lý chất thải đúng ngay tại nguồn: phân biệt rác thải lây nhiễm và rác thải thông thường. - Thu dọn dụng cụ tránh lây nhiễm cho môi trường xung quanh, cho NB và bản thân. |
|
6 |
Đảm bảo chăm sóc liên tục: ghi hồ sơ cụ thể, chính xác và đúng theo qui định của Bộ Y Tế (TCNL 8; 16) |
5 |
- Ghi hồ sơ: ngày giờ hút đàm, vị trí hút, số lượng, tính chất đàm, tình trạng cải thiện hô hấp của NB, phản ứng của NB, nội dung giáo dục cho NB và thân nhân trong việc giữ an toàn cho NB về việc nghẹt đàm nhớt, tên người thực hiện. |
|
|
TỔNG CỘNG |
50 |
|
2. Bảng kiểm lượng giá kỹ thuật hút đàm nhớt qua đường hô hấp dưới (TCNL 1; 2; 5; 6; 8; 10; 11; 16; 20)
|
STT |
NỘI DUNG |
ĐIỂM CHUẨN |
TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ |
|
1 |
Giao tiếp hiệu quả với NB: lời nói, cử chỉ động viên khuyến khích NB, thông báo, giải thích việc sắp làm (TCNL 10;11) |
5 |
- Điều dưỡng tự giới thiệu, báo và giải thích rõ mục đích của kỹ thuật, những can thiệp trên NB trước khi thực hiện kỹ thuật hút đàm nhớt cho NB hiểu và hợp tác. - Luôn giải thích từng bước của kỹ thuật cho NB yên tâm trong lúc thực hiện kỹ thuật. - Nói chuyện, trấn an (nếu NB tỉnh) và quan sát sắc diện NB trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật. |
|
2 |
Nhận định tình trạng NB- chuẩn bị dụng cụ phù hợp (TCNL 1;2) |
5 |
- Nhận định: dấu sinh hiệu, tri giác, da niêm, sự thông khí, tình trạng thông thương của mũi, niêm mạc mũi, bệnh lý hiện tại, bệnh lý đi kèm, các chỉ số khí máu, âm phổi, đàm nhớt? - Kiểm tra dụng cụ đầy đủ, chuẩn bị sẵn sàng trong việc thực hiện kỹ thuật. |
|
3 |
Thực hiện kỹ năng theo đúng qui trình và an toàn (TCNL 5.2; 5.3 ; 6) |
25 |
|
|
|
Chuẩn bị NB phù hợp: - Tư thế NB phù hợp
|
5 |
- Cho NB nằm tư thế phù hợp với bệnh, phòng ốc thoáng mát. - Cho NB hít thở chậm và sâu (nếu được) hoặc cho thở oxy với nồng độ 100% khoàng 2 - 3 phút. |
|
|
Chuẩn bị dụng cụ phù hợp - Kiểm tra hệ thống máy hút đàm - Mở khăn vô khuẩn an toàn. - Mang găng tay vô khuẩn đúng cách. - Gắng đuôi ống hút đàm với máy hút. |
5 |
- Các dụng cụ được đặt gọn gàng trên mâm. - Mở máy hút đàm với áp lực phù hợp với NB. Kiểm tra sự hoạt động của máy hút. - Giữ cho ống hút đàm được an toàn và vô khuẩn không bị nhiễm. |
|
|
Thực hiện kỹ thuật hút đàm cho NB an toàn - Đưa ống hút đàm vào ống nội khí quản hoặc nơi mở khí quản của NB nhẹ nhàng và an toàn. - Thực hiện kỹ thuật hút đàm an toàn và hiệu quả.
|
10 |
- Nhúng ống hút đàm vào dung dịch NaCl 0,9% làm trơn đầu ống và hút một ít dịch vào làm trơn lòng trong của ống hút. - Làm mất sức hút (bấm ống hoặc không bít phần bộ phận kiểm soát ở đầu ống hút đàm), đưa ống vào nhẹ nhàng vào ống nội khí quản hoặc nơi mở khí quản với độ sâu bằng với chiều dài của ống nội khí quản hoặc mở khí quản đặt vào trong khí quản NB cộng thêm 1-1,5 cm. - Tạo sức hút (thả lỏng ống hoặc bít lại lỗ nơi vị trí kiểm soát trên máy hút), vừa xoay ống vừa rút ống ra từ từ. - Thời gian một lần hút tùy vào tình trạng từng NB. - Hút từ nơi ống nội khí quản hoặc nơi mở khí quản sau đó tiếp tục hút dịch tiết ở xoang mũi miệng. |
|
|
Tạo sự tiện nghi thoải mái cho NB. |
5 |
- Theo dõi tình trạng hô hấp và sự thông thương của mũi hầu. Hỏi cảm nhận của NB sau khi hút đàm (nếu tỉnh). - Cho NB hít thở chậm và sâu (nếu được) hoặc tăng liều oxy lên 100% khoảng 2-3 phút. - Chỉnh lại liều theo như y lệnh ban đầu (nếu có). - Theo dõi tình trạng cải thiện hô hấp của NB: DHST, SpO2, da niêm, sắc mặt,… - Để NB nằm lại tư thế tiện nghi. |
|
4 |
Tạo sự an toàn, thoải mái cho NB trong suốt quá trình thực hiện kỹ năng thở oxy qua catheter (TCNL 5; 6.3) |
5 |
- Không vi phạm một trong các bước quan trọng (bôi đen). - Áp dụng vô khuẩn ngoại khoa khi thực hiện kỹ thuật. Nếu sai phạm phải có ý thức xử lý. |
|
5 |
Thiết lập môi trường chăm sóc an toàn và hiệu quả, tuân thủ các yêu cầu về phòng chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải, dụng cụ và rác đúng qui định, thu dọn dụng cụ đúng cách (TCNL 6.3; 20.1; 20.2; 20.4) |
5 |
- Vệ sinh tay thường qui/sát khuẩn tay nhanh đúng thời điểm: trước và sau khi thực hiện kỹ thuật. - Xử lý chất thải đúng ngay tại nguồn: phân biệt rác thải lây nhiễm và rác thải thông thường. - Thu dọn dụng cụ tránh lây nhiễm cho môi trường xung quanh, cho NB và bản thân. |
|
6 |
Đảm bảo chăm sóc liên tục: ghi hồ sơ cụ thể, chính xác và đúng theo qui định của Bộ Y Tế (TCNL 8; 16) |
5 |
- Ghi hồ sơ: ngày giờ hút đàm, vị trí hút, số lượng, tính chất đàm, tình trạng cải thiện hô hấp của NB, phản ứng của NB, nội dung giáo dục cho NB và người nhà NB trong việc giữ an toàn cho NB về việc nghẹt đàm nhớt, tên người thực hiện. |
|
|
TỔNG CỘNG |
50 |
|
VI. BIỂU MẪU ÁP DỤNG:
|
TT |
Tên biểu mẫu |
Mã số |
Thời gian lưu tối thiểu |
Nơi lưu |
|
1 |
Phiếu chăm sóc |
09/BV - 01 |
10 – 20 năm |
Kho HSBA |
|
2 |
Phiếu theo dõi và chăm sóc NB cấp I |
Không mã hóa |
10 – 20 năm |
