Logo Bệnh viện Nhân dân 115
27/11/2018 15:44

Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân sử dụng thuốc chống huyết khối

Điều trị xuất huyết tiêu hóatrên bệnh nhân sử dụng thuốc chống huyết khối bao gồm ngưng thuốc chống huyết khối, hồi sức, đảo ngược chống đông, nội soi để can thiệp điều trị khi INR <2,5 và điều trị nội khoa khác.

BS.CK2 Trương Thị Ái Phương - Phó khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Nhân Dân 115


1.ĐẶT VẤN Đ

- Ngày nay, nhiều bệnh nhân nhận được điều trị thuốc chống huyết khối (gồm chống kết tập tiểu cầu và chống đông) kéo dài cho các tình trạng bệnh khác nhau.

- Chống kết tập tiểu cầu thườngđýợc sử dụng trên bệnh nhânbệnh mạch vành.

- Chống đông bao gồm kháng vitamin K (VKA) thường được chỉ định trên bệnh nhân rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch, van tim cơhọc; và chống đông đường uống loại mới (Novel oral anticoagulants: NOAC như Dabigatran, rivaroxaban, apixaban…hay một tên gọi khác làDOACs (Direct oral anticoagulants) được sử dụng trong bệnh rung nhĩ không có bệnh vantim, huyết khối tĩnh mạch.

(Tác dụng phụ của các thuốc chống huyết khối là xuất huyết, vị trí xuất huyết phổ biến nhất là ống tiêu hóa).

2.ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

2.1.Ngưng thuốc chống huyết khối.

2.2.Đảo ngược chống đông

- INR > 1,5 và/ hoặc PT kéo dài hơn 3 s (dự đoán mạnh về thất bại cầm máu qua nội soi(điều chỉnh rối loạn đông máu trước nội soi.

- Tuy nhiên, do ích lợi của việc nội soi sớm (không nên trì hoãn nội soikhi mà INR <2,5.

2.2.1.Đảo ngượcchống đông đối với BN sử dụng VKA:Vitamin K, Huyết tương tươiđông lạnh FFP, phức hợp prothrombin đậm đặc PCC (Prothrombin complex concentrate)

- Vitamin K:(IV) 5 – 10 mg. INR bắt đầu giảm trong vòng 2-4 h, và thườngđạt bình thườngtrong vòng 24h.Xét nghiệm INR mỗi 12h, nếu INR vẫn cao, àlặp lại liều vitamin K 5-10 mg.

- Huyết tương tươiđông lạnh FFP:

ØCó sẵn rộng rãi, chứa các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Liều khuyến cáo là truyền TM 15 ml/kg, týõng ứng khoảng 3-4 đõn vị plasma (250ml) ở BN 70kg.

ØThời gian điều chỉnh đông máu kéo dài: Thời gian tác dụng của FFP là 10 phút, nhýng cần vài giờ mới đảo ngượcINR một phần, và ít nhất 9 h cho cho đảo ngượcINR hoàn toàn

ØNguy cõ quá tải dịch.

-Phức hợp prothrombin đậm đặc PCC:

ØChứa các yếu tố đông khô không hoạt hóa II, IX, X và một tỉ lệ khác nhau của yếu tố VII (Chia thành 3F-PCC hoặc 4F-PCC).

ØPCC được chuẩn hóa theo yếu tố IX chứa trong đó,liều dùng là 25-50 UI yếu tố IX/ Kg.

ØƯu điểm của PCC so với FFP là chỉ cần truyền một thể tích nhỏ (20 ml cho 500UI) để điều chỉnh đông máu, không cần tương hợp nhóm máu, TTM nhanh chóng trong 20-30 phút, điều chỉnh INR nhanh chóng.

ØTrong một nghiên cứu RCT gần đây bao gồm 202 BN sử dụng VKA với xuất huyết nặng, cấp tính (Trong đó có 52 % BN XHTH), truyền 4F-PCC thì không tốt hơn FFP về hiệu quả cầm máu trong 24 h đầu nhưng nó tốt hơn FFP về việc giảm INR nhanh chóng, đạt INR nhỏ hơn <1,3 trong vòng 30 phút sau khi kết thúc truyền (62,2% so với 9,6%).

Trong một nghiên cứu khác bao gồm 40 BN XHTH do warfarin với INR >2,1 cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân được điều trị 4F-PCC có INR là 1,53vào giờ thứ hai, trong khi những bệnh nhân nhận được FFP cóINR là 2,41 vào giờ thứ 6 sau khi truyền.

Không có bệnh nhân nào có xuất huyết diễn tiến trong lúc nội soi ở nhóm truyền PCC, so với có 7 bệnh nhân trong nhóm sử dụng FFP có xuất huyết diễn tiến trong lúc nội soi (0% so với 35 %). Sự cần thiết phải cầm máu qua nội soi và thời gian nằm ở khoa cấp cứu thì thấp hơn có ý nghĩa trên nhóm sử dụng PCC so với nhóm sử dụng FFP.

2.2.2.Đảo ngượcchống đông đối với BN sử dụng DOACs (Direct oral anticoagulants)

ØKhông có vai trò của vitamin K và FFP trong đảo ngượcchống đông đối với bệnh nhân sử dụng DOACs

ØHiện tại không có antidote đối với DOACs

Øđối với bệnh nhân không có suy thận hoặc suy gan, thời gian bán hủy của DOACs rất ngắn, và mất hiệu quả chống đông xảy ra nhanh chóng, có thể dự đoán đýợc, thườnglà 12-24 h sau.

ØThời gian là liều thuốc antidote quan trọng nhất cho DOAC.Cần phải biết chính xác thời gian dùng liều DOAC cuối cùng.

Ø Ngừng DOACs tạm thời. điều trị hỗ trợ nhý truyền dịch thay thế để ổn định huyết động, và để tăng cường chức năng bài tiết thận (để đào thải thuốc).

ØRửa dạ dày và uống than hoạt nếu BN uống DOACs trong vòng 2-3h để ngăn sự hấp thu nhiều hơn.

ØChạy thận nhân tạo có thể đýợc sử dụng để làm giảm nồng độ Dabigatran một cách nhanh chóng và hiệu quả (65% vào 2-4h), và đó là phươngpháp hiệu quả nhất đối với XHTH trên bệnh nhân suy thận sử dụng Dabigatran.

ØChạy thận nhân tạo không hiệu quả đối với các DOACs khác (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), bởi vì các DOACs này kết hợp với protein huyết tương với tỉ lệ cao hơn Dabigatran.

ØTrong các hướng dẫn thực hành lâm sàng gần đây, truyền PCC trên bệnh nhân xuất huyết đe dọa tính mạng

2.3.Sơ đồ điều trị XHTH trên bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông



Sơ đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân sử dụng VKA



Sơ đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân sử dụng DOACs

3.KHI NÀO SỬ DỤNG LẠI THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI ?

3.1. Khi nào dùng lại chống kết tập tiểu cầu?

- Trong 1 nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân sử dụng aspirin bị xuất huyết tiêu hóa (XHTH), sau khi cầm máu qua nội soi, chia bệnh nhân thành 2 nhóm: dùng aspirin liều thấp và giả dược(Tỉ lệ tái XH trên nhóm BN sử dụng aspirin là 10,3 % >< nhóm giả dượclà 5,4%. Tỉ lệ tử vong do biến chứng xuất huyết và huyết khối thì thấp hơncó ý nghĩa ở nhóm sử dụng aspirin 1,3% >< nhóm giả dược10%.

- Thời gian trung bình từ lúc ngýng chốngkết tập tiểu cầu đến lúc xảy ra các biến cố:

ØNhồi máu cơ tim: 8 ngày.

Ø Đột quị: 14 ngày

ØBiến chứng thiếu máu ngoại biên: 25 ngày.

-Phân tầng nguy cơ nếu ngưng chống kết tập tiểu cầu

ØNguy cơ cao: đặt stent động mạch vànhgần đây (1 tháng cho stent kim loại, 6- 12 tháng cho stent tẩm thuốc), biến cố mạch vành hoặc mạch não cấp gần đây (3 tháng)

ØNguy cơ trung bình: sau bất cứ biến cố mạch máu nào đã hơn3 tháng, hoặcsau phẫu thuật bắt cầu chủ vành.

ØNguy cơ thấp: Phòng ngừa tiên phát.

-Khuyến cáo: Không nên ngýngchống kết tập tiểu cầu quá 10 ngày trong các tình huống nguy cõ cao. Sau 7-10 ngày ngýng chống kết tập tiểu cầu, > 90 % tiểu cầu sẽ hoạt động lại.

3.2. Khi nào dùng lại kháng vitamin K?

3.2.1.Kết quả các nghiên cứu:

- Trong mội nghiên cứu cohort hồi cứu, chia bệnh nhân thành 2 nhóm: 260 bệnh nhân dùng lại warfarin >< 182 bệnh nhân không dùng lại warfarin (Nguy cơ biến cố huyết khối thấp hơn 10 lần, nguy cơ tử vong thấp hơn 3 lần ở nhóm dùng lại warfarin so với nhóm không dùng lại. Tỉ lệ tái XH thì tương tự nhau ở 2 nhóm.

- Một nghiên cứu cohort tiền cứu khác gồm 208 bệnh nhân bị XHTH trong khi sử dụng kháng đông, chia bệnh nhân thành 2 nhóm: 121 bệnh nhân dùng lại kháng đông vào lúc xuất viện, nhóm còn lại không dùng kháng đông. Theo dõi 90 ngày (Nhóm dùng lại kháng đông có nguy cõthuyên tắc huyết khối thấp hơn nhóm không dùng lại kháng đông, và nhóm dùng lại kháng đông không có tãng nguy cơtái XH và tử vong có ý nghĩa so với nhóm còn lại.

- Nghiên cứu trên 653 bệnh nhân dùng lại kháng đông >< 676 không dùng lại kháng đông sau XH (Giảm biến cố thuyên tắc huyết khối, tỉ lệ tử vong thấp hơnở nhóm dùng lại kháng đông so với nhóm không dùng lại kháng đông. Không tãng tỉ lệ tái XH ở bệnh nhân sử dụng kháng đông so với nhóm còn lại.

- Nghiên cứu về thời điểm tốt nhất sử dụng lại kháng đông, một nghiên cứu chia nhóm bệnh nhân sử dụng lại kháng đông tại những thời điểm khác nhau: < 7 ngày; 7-15 ngày; 15-21 ngày; > 30 ngày sau XHTH (Nhóm bệnh nhân sử dụng lại kháng đông ở thời điểm < 7 ngày: Nguy cõtái XH tãng gấp 2 lần, giảm biến cố thuyên tắc huyết khối không có ý nghĩa >< nhóm dùng lại kháng đông sau 30 ngày. Tỉ lệ tử vong ở các nhóm dung lại kháng đông < 21 ngày thấp hơnnhóm sử dụng lại kháng đông sau 30 ngày. Tỉ lệ tái XH thì týõng tự nhau ở tất cả các nhóm BN dùng lại kháng đông sau 7 ngày (Kết luận của nghiên cứu: Thời điểm thích hợp nhất dùng lại kháng vitamin K ở hầu hết các bệnh nhân là từ tuần thứ 2 sau xuất huyết.

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến thời điểm dùng lại kháng đông sớm hay muộn



Tuy nhiên phần lớn bệnh nhân không nằm hẳn trong nhóm cho phép hay không cho phép việc sử dụng lại kháng đông sớm, nên việc quyết định thời điểm nào sử dụng lại kháng đông còn phụ thuộc vào đánh giá cụ thể từng trường hợp bệnh nhân.

3.2.3. Nguy cơtái xuất huyết



3.2.4. Nguy cơ huyết khối nếu ngưng chống đông



3.2.5. Thời điểm sử dụng lại kháng vitamin K

Thời điểm sử dụng lại kháng vitamin K thích hợp cho hầu hết các trường hợp là từ tuần thứ 2 sau xuất huyết. Việc khởi động lại kháng vitamin K sớm hay muộn hơn phụ thuộc vào đánh giá nguy cơ tái xuất huyết, nguy cơ thuyên tắc huyết khối nếu ngưng kháng đông, các yếu tố cho phép và không cho phép sử dụng lại kháng đông sớm tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

3.3.Khi nào dùng lại NOACs ?

Tất cả các nguyên tắc về thời điểm dùng lại NOACs thì tương tự kháng vitamin K.

4.KẾT LUẬN

Ngày nay, nhiều bệnh nhân nhận được điều trị chống huyết khốikéo dài cho các tình trạng bệnh khác nhau, tác dụng phụ phổ biến nhất là XHTH

Điều trị XHTH trên bệnh nhân sử dụng thuốc chống huyết khối bao gồm ngưng thuốc chống huyết khối, hồi sức, đảo ngược chống đông, nội soi để can thiệp điều trị khi INR <2,5 và điều trị nội khoa khác.

Thời điểm sử dụng lại các thuốc chống huyết khối: Không nên ngưng thuốc chống kết tập tiểu cầu quá 10 ngày trong các trường hợp nguy cơ cao. Thời điểm dùng lại kháng đông thích hợp trong hầu hết các trường hợp bệnh là từ tuần thứ 2 sau XHTH, tuy nhiên việc khởi động lại kháng đông sớm hay muộn hơn còn phụ thuộc vào đánh giá cụ thể từng bệnh nhân về nguy cơ tái xuất huyết và nguy cơ thuyên tắc huyết khối.

BS.CK2 Trương Thị Ái Phương
- Phó khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Nhân Dân 115

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Franco Radaelli, Francesco Dentali, Alessandro Repici, Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Digestive and Liver Disease. 2015;47:621-627.

2. Ruben D. Acosta, Neena S. Abraham, The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 2016;83(1).

3. Thanasios Pipilis, Stamatis Makrygiannis, Gastrointestinal Bleeding in Patients Receiving Antiplatelet and Anticoagulant Therapy: Practical Guidance for Restarting Therapy and Avoiding Recurrences. Hellenic J Cardiol. 2014;55:499-509.

4. Hippyslei – Cox J, Coupland C, Predicting risk of upper gastrointestinal bleed and intracranial bleed with anticoagulants: cohort study to derive a validate Qbleed scores. British Medical Journal. 2014; 349: 4606

5. Konstantinos C Thomopoulos, Konstantinos P Mimidis, Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: Endoscopic findings, clinical management and outcome. World J Gastroenterol. 2005;11(9): 1365-1368.

6. Halbritter K, Beyer-Westendorf J, Hospitalization for vitamin‐K‐antagonist‐related bleeding: treatment patterns and outcome. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013;11:651–659.


TỔNG ĐÀI ĐẶT LỊCH KHÁM BỆNH

028 1080