Logo Bệnh viện Nhân dân 115
10/10/2017 14:15

Ung thư gan - Tầm soát, chẩn đoán và điều trị

Xin giới thiệu bài nghiên cứu khoa học về Ung thư gan của ThS.BS Nguyễn Quang Huy, Trưởng khoa Ngoại tổng quát, Bệnh viện Nhân dân 115

Tóm tt

Ung thư gan là nguyên nhân gây t vong hàng th 3 trong các loi ung thư trên thế giới. Bnh rất phổ biến ti các nước đang phát trin, đc bit ti Đông Á Đông Nam Á. Những nguyên nhân chính dn tới ung thư gan nhim viêm gan siêu vi B, siêu vi C, hay xơ gan mãn tính. S phổ biến của những bnh này ti Vit Nam (VN) đòi hỏi vic nâng cao nhn thức của cng đồng về ung thư gan và một chương trình tm soát bnh gan trên cả c.

1.   Thng kê về ung thư gan tại Vit Nam

Ung thư tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC, UTTBG) dng ung thư ph biến nht trên gan. Trong các bệnh lý ung thư thì  Ung thư tế bào gan nguyên phát (UTTBGNP) là một trong các bệnh lý ác tính phổ biến nhất trên thế giới, là nguyên nhân của khoảng 1 triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn cầu. Trên toàn thế giới thì ung thư gan đứng đầu danh sách các bệnh ung thư có số người tử vong cao hàng năm. Số lượng người mắc bệnh và tử vong hàng năm ngày càng tăng.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 thì UTTBGNP là ung thư đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ giới, số lượng bệnh nhân UTTBGNP mới mắc trên thế giới ước tính trong năm là 564.000 ca (398.000 nam và 166.000 nữ), trong đó đại đa số (trên 80%) là ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBG, tiếng Anh là Hepatocellular Carcinoma : HCC). Các thống kê khác cũng cho thấy ung thư gan là một trong những ung thư thường gặp nhất trên toàn cầu, nó chiếm khoảng 5% tất cả các bệnh ung thư.

Bnh rt phổ biến tại c nước đang phát trin, đc bit ti Đông Á Đông Nam Á. Ở VN, ung thư gan bnh ung thư ph biến th 3 nam th 8 nữ. Dựa trên thng kê của quan Nghiên Cu Quốc tế v Ung thư (International Agency for Research on Cancer, IARC) vào năm 2012 (http://gco.iarc.fr/today/home), VN có khong 5.000 ca bnh ung thư gan hng năm (80% bnh nhân nam) (1).

Tuy nhiên, cũng theo IARC, hng năm VN có thêm 22.000 ca bnh ung thư gan mới (nhiu nht trong c loi ung thư) vi 76% nam (1). Trong cùng thời gian, VN cũng có gn 21.000 ca t vong do ung thư gan gây ra (nhiu nht trong các loi ung thư) với 76% bnh nhân nam (nhiu nht trong c loại ung thư nam, và th 2 nữ) (1). Dựa trên s ca bnh mới s ca t vong, cng ta có th thy hu hết bnh nhân ung thư gan ch phát hin ung thư khi bnh đã giai đon cuối, dn đến thời gian

sống sót thp hơn 1 năm. Hơn na, những s liu trên chỉ đưc ước đoán t 3 nguồn: dữ liu ung thư TPHCM Nội t năm 2007-2009, và d liu t vong ng nông thôn năm 2005-2006 (1). vy, số liu thng kê v ung thư các vùng ca Vit Nam còn nhiu thiếu sót, và một hướng nghiên cứu cn được c ý.

 Với tỉ lệ người mắc bệnh viêm gan siêu vi B , và đặc biệt là viêm gan siêu vi C, ngày càng tăng cao trong cộng đồng. Thì số lượng người mắc bệnh ung thư gan cũng ngày càng gia tăng. Người ta nhận thấy có sự liên quan mật thiết giữa chúng, và đa số bệnh nhân ung thư gan thường có xơ gan kết hợp, tỉ lệ này là khoảng 50 tới 80%. Khoảng 5% bệnh nhân xơ gan sẽ phát triển thành ung thư gan.

2.   Các yếu tố nguy cơ đối vi bnh ung thư gan

- Virus viêm gan B:

Đây là yếu tố đã được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của UTTBG. Trên thế giới hiện nay, người ta ước tính có khoảng 360 triệu người bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính mà trong số đó khoảng 25% có thể sẽ có UTTBG.

Theo Beasley R.P, năm 1981, với một nghiên cứu về quần thể tại Đài loan, theo dõi 22.707 người trong 8 - 9 năm. Nghiên cứu này cho thấy 90% các trường hợp UTTBG có HbsAg(+) mạn, gấp 100 lần so với người không có HbsAg.

Sử dụng các phương pháp xét nghiệm hiện đại về sinh học phân tử càng chứng tỏ vai trò gây bệnh UTTBG của viêm gan virus B và C mạn. HBVDNA trong huyết thanh và trong mô gan được tìm thấy trong 82% và 91% của những trường hợp UTTBG có HbsAg(+) và trong 33% và 47% của những trường hợp UTTBG mà HbsAg(-).

châu Á, ít nht 1 trong 200 bnh nhân nhim siêu vi B s mc bnh ung thư gan mỗi năm (0.5%/năm). Tỉ lệ này tăng lên 1%/năm bnh nhân t 70 tuổi trở lên, 2.5%/năm ở bnh nhân xơ gan. Ngưi mang siêu vi B có kh năng mc ung thư gan cao hơn 100 ln so với người không mang siêu vi (2-4). Nam giới châu Á dưới 40 tui không cn tham gia tm soát ung thư, tr khi có cha hay m bị ung thư gan. n giới, độ tuổi cn tham gia tm soát là t 50 tuổi (Bng 1). Đc đim di truyn của siêu vi B cũng là một yếu t quan trọng. Người bnh siêu vi B týp C có nguy cơ phát trin ung thư gan cao hơn siêu vi B týp B (5,6).

- Virus viêm gan C:

Đây là yếu tố nguy cơ đứng hàng thứ hai của UTTBG, sau viêm gan virus B mạn. Nhiễm viêm gan virus C mạn là nguyên nhân chính của UTTBG ở các nước phương Tây và Nhật bản. Trên thế giới, khoảng 170 triệu người ( 3% dân số thế giới ) bị nhiễm viêm gan virus C mạn, thường lây truyền bằng đường tình dục và tiêm chích. Mỗi năm lại tăng thêm 3 - 4 triệu người nhiễm BCV mới.

Người ta đã tính khoảng 2 - 4% những người nhiễm HCV mạn sẽ tiến triển thành UTTBG. Người có bnh xơ gan với siêu vi C mãn tính có nguy cơ phát trin ung t gan cao nht với t lệ 2% - 8%/năm. Tuy nhiên, người nhim siêu vi C nhưng không b xơ gan có nguy cơ thp. vy, các tài liu ch khuyến o người bnh đồng thời bị xơ gan mc siêu vi C nên tham gia chương trình tm soát (7-9).

Bnh nhân nhim HIV siêu vi B hay C có bnh gan phát trin nhanh, khi bnh đến giai đon xơ gan, thì có nguy cơ cao phát trin thành ung thư gan. Thống cho thy 25% ca tử vong người nhim HIV sau khi điu trị chống HIV là do ung thư gan gây ra (2,10).

- Rượu:

Rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của UTTBG. Tuy rượu không có tác dụng gây ung thư trực tiếp nhưng vai trò độc hại của rượu uống kéo dài nhiều năm đã được chứng minh có liên quan đến nhiều ung thư như ung thư vòm họng, hầu, thanh quản, thực quản…

Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây xơ gan và đó là cái nền để gây ra UTTBG. Ở những nước , như Mỹ, tỉ lệ lưu hành HBV thấp, nguy cơ bị ung thư gan tăng cao đến 40% ở những người uống rượu nhiều.

Một nguy cơ khác gây ra ung thư gan bnh Gan nhim m không liên quan đến rượu (Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD). Bnh xy ra do c rối lon trao đổi cht tình trạng béo phì gây ra. Với t lệ béo phì ngày càng tăng cao VN (3,2% trong thanh thiếu niên ở thành phố Hồ Chí Minh, VN), nguy cơ ung thư gan t béo phì một hướng nghiên cứu cn được c ý (11)

Nghin rượu làm ng kh năng bị ung thư gan. Một nghiên cứu ti MD Anderson cho thy bnh gan t nghin rượu chiếm gn 1/3 tổng s ca ung thư gan (12).

- Aflatoxin (AF):

Là một mycotoxin được tiết ra từ các loài nấm mốc Aspergillus flavus, A.parasiticus thường mọc trên đậu phộng và các hạt ngũ cốc bị ẩm ướt. Từ lâu người ta đã chứng minh chúng có thể gây ung thư gan thực nghiệm trên súc vật. Đây là một chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ bị UTTBG. Kho sát của Huong et al. (2016) cho thy aflatoxin B1 hin diện trong 85% mu thức ăn ti Lào Cai với nồng độ  (39.4 ng/kg th trọng/ngày) cao  gp  nhiu  ln  mức cho  phép  (17.1 ng/kg thể trọng/ngày), và đây là một nguy cơ quan trọng dn đến ung thư gan (14).

- Xơ gan và các bệnh gan mạn tính :

Đa số các UTTBG phát triển trên nền gan đã bị xơ, nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan. Tỉ lệ phát bệnh UTTBG hàng năm tăng theo mức độ nặng của thương tổn gan: 0,5 - 1% với viêm gan mạn và xơ gan.

Bên cạnh đó, một số bệnh mạn tính của gan cũng đưa đến UTTBG như :

- Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu.

- Hội chứng Budd - Chiari: thường gặp ở Nam Phi, nơi mà 47% chuyển thành UTTBG.

- Xơ gan tự miễn.

- Xơ gan ứ mật tiên phát.

- Chứng nhiễm sắc tố di truyền.

- Bệnh Wilson

- Những bệnh chuyển hóa như rối loạn chuyển hóa pocphirin, thiếu hụt alpha 1 antitrypsin.

- Các yếu tố nguy cơ khác:

- Dioxin/chất độc màu da cam

- Thuốc trừ sâu

- Các hóa chất tìm thấy trong nước uống không sạch.

- Yếu tố gia đình

- Các ký sinh trùng.

Bảng 1. Các nhóm bệnh nhân nên tham gia chương trình tầm soát ung thư gan theo khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Mỹ (American Association for the Study of Liver Disease, AASLD) và Hiệp hội Nghiên cứu Gan châu Âu (European Association for the Study of Liver, EASL) (2, 13).


Nam châu Á trên 40 tuổi có mang mầm bệnh siêu vi B Nữ châu Á trên 50 tuổi có mang mầm bệnh siêu vi B

Người mang mầm bệnh siêu vi B với tiền sử ung thư gan trong gia đình

Bệnh nhân không bị xơ gan nhưng nhiễm siêu vi C mãn tính và bị xơ hoá gan nặng

Bệnh nhân xơ gan



3.   Tầm soát ung thư gan

Tm soát giúp bnh nhân phát hin tế bào ung thư trước khi các triu chng bnh phát ra (15). Ung thư gan có một thời gian ủ bnh dài, cho phép nhiu cơ hội để chẩn đoán bnh sớm. Đối với bnh nhân có nguy cơ cao (Bng 1), siêu âm gan nên được thc hin mỗi 6 tháng(2,3). Siêu âm mỗi 12 tháng đem li hiu quả thp hơn, mỗi 3 tháng không làm tăng hiu quả chn đoán (16-18). Bên cnh siêu âm, các ch du protein trong huyết thanh cũng thường được sử dụng. Trong c ch du protein, alpha-fetoprotein (AFP) được sử dụng rộng rãi nht. Theo tiêu chun của Mỹ năm 2005, bnh nhân gan với bướu trong gan lớn hơn 2 cm có nồng độ AFP > 200 ng/ml đã có th được xác nhn có ung thư gan (3). Tuy nhiên, AFP và một số chỉ du khác như des-gamma carboxyprothrombin (DCP), L3 fraction of AFP (AFP-L3) thường chỉ th ung thư giai đon cuối hơn giai đon đu (19). Do AFP có độ nhy đ chọn lọc kém trong vic chn đoán ung thư, trong khuyến cáo mới nht M, AFP đã bị loi bỏ khỏi chương trình tm soát (2).

4.   Chẩn đoán

4.1 Các biểu hiện lâm sàng :

- Một số đặc trưng về tuổi và giới:

UTTBG thường gặp nhiều ở lứa tuổi từ 50 - 60 tuổi, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình ở các nuớc Đông Nam Á và châu Phi thường thấp hơn các nước khác.

Theo Okuda, tuổi trung bình của UTTBG ở Nhật Bản là 56,8 tuổi ở nam và 59,9 tuổi ở nữ.

Về giới, phần lớn các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều nhận thấy UTTBG thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ nam/nữ thay đổi từ 2/1 đến 9/1.

- Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng:

-    Cảm giác đau hoặc tức hạ sườn phải, đây là triệu chứng thường gặp nhất với khoảng trên 50% bệnh nhân. Ở châu Phi, Trung Quốc, đau bụng được thấy ở 75 - 90% bệnh nhân.

-    Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng thường gặp ở khoảng 50% bệnh nhân.

-    Sụt cân và chán ăn cũng là các triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ từ 30 – 95%.

-    Xuất huyết tiêu hóa là biểu hiện ít gặp.

-    Vàng da thường là do chèn ép đường mật hoặc do rối loạn chức năng tế bào gan. Tần suất của vàng da tắc mật vào khoảng 1,9% trong nghiên cứu của Okuda và 2,1% trong một nghiên cứu khác ở Pháp.

-    Đau xương do di căn xương thường khu trú ở cột sống , xương sườn , xương đùi và xương hộp sọ.

-    Khó thở được mô tả trong một số trường hợp có tràn dịch hay tràn máu màng phổi. Hiếm hơn là do khối u di căn lan tràn ở phổi.

-    Sốt kéo dài gặp ở 10 - 40% bệnh nhân.

- Triệu chứng thực thể :

-    Gan to: là triệu chứng thường gặp nhất. Gan thường có tính chất như bề mặt ghồ ghề không đều, lổn nhổn, bờ không đều, mật độ cứng hoặc chắc, ấn không đau hoặc chỉ đau tức nhẹ.

-    Tràn dịch màng bụng : triệu chứng này gặp ở 60% bệnh nhân ở phương tây và 35 – 50% các bệnh nhân ở châu Phi và phương Đông.

-    Tràn máu màng bụng: thường là do khối u gan vỡ vào ổ bụng. Theo Okuda, trên 50% trường hợp ugn thư gan tiến triển có tràn máu màng bụng khi mổ tử thi.

-    Lách to: là một triệu chứng liên quan đến hội chứng tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. Tỉ lệ lách to trong ung thư gan thay đổi từ 15 - 48%.

-    Yếu cơ: liên quan đến tình trạng chán ăn và sụt cân, thường gặp trong 25% các trường hợp.

-    Các triệu chứng khác có thể gặp trong UTTBG như : tuần hoàn bàng hệ ở thành bụng, nốt giãn mạch hình sao và hồng ban lòng bàn tay.

- Một số thể lâm sàng hiếm gặp của UTTBG :

- Cơn đau bụng cấp :

Bệnh cảnh này thường gây ra do vỡ khối u gan vào ổ bụng gây ra tình trạng đau bụng cấp. Biến chứng này thường gặp ở những vùng có tỉ lệ phát bệnh cao, các khối u càng nằm nông thì càng dễ xảy ra biến chứng này. Các khối u gan thường vỡ một cách tự phát hoặc do chấn thương dù rất nhẹ.

Kỹ thuật chụp động mạch gan cấp cứu sẽ giúp xác nhận chẩn đoán chảy máu từ gan vào khoang phúc mạc.

- Thể vàng da tắc mật:

Bệnh cảnh này chỉ gặp trong khoảng 10% các bệnh nhân UTTBG ở các vùng có tỉ lệ phát bệnh cao.

Hội chứng tắc mật thường che lấp các triệu chứng khác của UTTBG, vàng da và niêm mạc rất đậm là triệu chứng nổi bật nhất.

- Các thể lâm sàng do ung thư xâm lấn mạch máu:

Khối u gan khi xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan có thể gây ra bệnh cảnh tương tự hội chứng Budd – Chiari.

Một nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỉ lệ ung thư gan xâm lấn vào động mạch là 14%, xâm lấn vào tĩnh mạch chủ dưới là 9% và xâm lấn vào tâm nhĩ phải là 2%.

- Hội chứng trung thất trên :

UTTBG cũng có thể xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên, trong trường hợp này trên lâm sàng thường có hội chứng trung thất trên.

- Đau xương:

Cũng là một thể hiếm gặp trong UTTBG. Đau xương thường do khối di căn vào xương gây hủy xương, có thể gây gãy xương bệnh lý. Tỉ lệ di căn vào xương trên lâm sàng vào khoảng 3 – 20%.

- Thể thương tổn phổi:

Tỉ lệ di căn phổi thường gặp ở 19% và dấu hiệu cơ hoành phải nâng cao gặp ở 30% ở các bệnh nhân da đen bị UTTBG.

- Thể sốt :

Sốt có khi là triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất và là triệu chứng khởi phát của UTTBG. Sốt thường nhẹ hoặc trung bình, sốt từng cơn hoặc sốt liên tục. Triệu chứng sốt thường gặp ở tỉ lệ 6 – 54%, một số trường hợp có kèm theo tăng bạch cầu nên dễ chẩn đoán nhầm với một bệnh lý nhiễm trùng.

4.2 -  Các biểu hiện cận lâm sàng :

- Huyết học :

Thiếu máu gặp trong gần 50% các bệnh nhân bị UTTBG. Thiếu máu nặng thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết trong ổ bụng.

Trong một nghiên cứu ở Nam Phi, có 21% có tăng bạch cầu. Ngược lại có 6,5% có giảm bạch cầu.

- Các biến đổi hóa sinh :

Các biến đổi này tùy thuộc vào giai đoạn của UTTBG và của bệnh gan trước đó.

Ở các bệnh nhân xơ gan tiến triển , nồng độ albumine huyết thanh, phức hệ prothrombin sẽ giảm, bilirubine máu sẽ tăng.

- Các chất chỉ điểm ung thư :

Alpha-feto-proteine (AFP) và descarboxyprothrombin (DCP) có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán UTTBG.

Taketa K và cs, đã định lượng hàm lượng AFP huyết thanh ở 95 bệnh nhân UTTBG và 516 bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính. Kết quả cho thấy với hàm lượng AFP>20ng/ml được coi là dương tính. Theo Dominique Franco : khi hàm lượng AFP>100 ng/ml thì gần như chắc chắn có UTTBG. Còn tại Nhật Bản, Okuda K và cs lấy mức AFP> 200 ng/ml là mốc chẩn đoán với UTTBG, thì độ nhạy của AFP đạt là 77,6%. Theo nhiều tác giả , thì khi nồng độ AFP > 500 ng/ml thì gần như chắc chắn là UTTBG.

- Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh :

Hiện nay có 4 phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp cho việc chẩn đoán UTTBG được dễ dàng và chắc chắn hơn. Đó là:

- Siêu âm

- Chụp vi tính cắt lớp ( CT Scan)

- Chụp cộng hưởng từ (MRI)

- Chụp mạch máu xóa nền (DSA)

4.3. Lược đồ chẩn đoán ung thư gan

Siêu âm giúp phát hin c thương tổn hay bướu nhỏ trong gan. Các thương tổn này sẽ được xác nhn thông qua các phương pháp chụp hình (siêu âm, chụp cng hưởng từ MRI, hay chụp cắt lớp CT) hay sinh thiết gan theo qui trình hình 1 (13, 20).

Đối với bnh nhân có nguy cơ b ung thư cao (ví dụ, mc phi xơ gan), chụp hình tương phn (CT hay MRI) có th xác nhn bnh nhân b ung thư gan. Do tế bào ung thư ch đưc nuôi bng máu động mạch, trong khi tế bào gan có cả máu tĩnh mạch động mạch chy vào, hình thái của bướu sẽ khác bit với tế bào xung quanh trên phim chụp hình tương phn tĩnh mạch động mạch (Hình 2). Khi thấy các du hiu này, chn đoán đưc xác nhn dương tính và không cn làm sinh thiết (2,13).


Đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp (không mắc bệnh xơ gan), nếu siêu âm phát hiện bướu<1 cm, nên siêu âm lại sau đó 3 tháng; nếu bướu >1 cm, cần chẩn đoán bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Nếu không thấy các dấu hiệu điển hình bằng 1 trong 2 phương pháp (CT và MRI),sinh thiết gan cần được thực hiện (Hình 1)

Tuy có hiệu quả cao trong chẩn đoán, sinh thiết gan cũng có những sai lệch tạo ra từ quá trình lấy mẫu và có các biến chứng (thấp hơn 3% tổng số ca). Thêm vào đó, tế bào ung thư giai đoạn đầu có thể bị nhầm lẫn với các bướu xơ gan, dẫn đến chẩn đoán không chắc chắn. Trong các trường hợp này, sử dụng các chất nhuộm protein chuyên biệt có thể hữu ích. Ví dụ, tế bào ung thư gan thường sản xuất các protein glypican 3, glutamine synthetase, heat shock protein 70, và clathrin heavy chain. Kết quả nhuộm màu dương tính đối với 2 trong số 4 protein này là một chỉ dấu rõ ràng cho ung thư gan (2,13). So sánh sinh thiết từ một bướu với các tế bào bình thường xung quanh cũng giúp xác định bướu ác tính. Bệnh nhân có các thương tổn nghi ngờ mà không thể chẩn đoán được qua sinh thiết cần được theo dõi kĩ, và đôi khi cần làm sinh thiết lần hai (13).


Hình 1. Qui trình xác định bệnh ung thư gan ở bệnh nhân xơ gan hay viêm gan siêu vi B mãn tính theo AASLD (2).

Khi đã phát hin thương tổn trong gan, bnh nhân nên tham kho với bác v c bước tiếp theo của chương trình tm soát được trình bày trong hình 2

Hình 2. Bướu ung thư gan được xác nhận qua phương pháp chụp hình cắt lớp nhiều pha (MDCT).

Hình chụp gan của một bệnh nhân xơ gan do rượu cho thấy một bướu ung thư điển hình (mũi tên trắng). A, hình chụp ở pha động mạch, bướu có màu sáng hơn tế bào xung quanh do sự tập trung máu động mạch vào bướu. B, hình chụp ở pha tĩnh mạch, bướu có màu nhạt hơn so với tế bào bình thường xung quanh. C, hình chụp ở pha chậm, tín hiệu của bướu hoàn toàn bị mất. Đây là đặc điểm điển hình của một bướu ung thư gan (23).

5.   ng điu trị theo từng giai đoạn bnh

Cho đến nay, có nhiều cách để phân chia giai đoạn bệnh UTTBG, trong đó kinh điển nhất là hệ thống phân loại TNM và Okuda. Gần đây, có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn UTTBG khác được đưa ra như : BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer ) của Tây Ban Nha, JIS ( Japan Integrated Staging Score ) của Nhật Bản, CLIP ( Cancer of the Liver Italian Program ) của Ý, VISUM-HCC ( Vienna Survival Model for HCC ) của Áo, CUPI ( Chinese University Prognostic Index ) của Trung Quốc… Mỗi hệ thống đều có ưu , nhược điểm riêng , nhưng chưa có hệ thống nào được xem là hoàn hảo. Riêng cách phân chia giai đoạn chức năng gan của Child-Pugh áp dụng cho xơ gan vẫn có giá trị trong các nghiên cứu về UTTBG để đánh giá dự trữ chức năng gan.

Xếp giai đoạn UTTBG theo Ủy ban nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ

Giai đoạn I

T1 = u đơn độc , < 2cm, không xâm nhập mạch máu

Không hạch hay di căn xa

Giai đoạn II

T2 = u đơn độc, < 2 cm. Xâm nhập mạch máu

Hoặc nhiều u < 2cm, trong một thùy. Không xâm nhập mạch máu.

Hoặc u > 2cm, không xâm nhập mạch máu

Không hạch, không di căn.

Giai đoạn III

T1 hay T2 có di căn hạch

T3 = u đơn độc, > 2 cm, xâm nhập mạch máu.

Nhiều u ở một thùy, > 2cm, có hoặc không xâm nhập mạch máu.

Giai đoạn IVA

T4 = nhiều u ở hai thùy , xâm nhập nhánh lớn của tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan.

Có hoặc không có hạch, không di căn xa

Giai đoạn IVB

T bất kỳ, có di căn xa

          Xếp giai đoạn UTTBG theo Okuda :

Thông số lâm sàng

Trị số

Điểm

Kích thước khối u

>50% gan

<50% gan

1

0

Báng bụng

Không

1

0

Albumin huyết thanh (mg/dl)

>3

<3

0

1

Bilirubin toàn phần huyết thanh (mg/dl)

<3

>3

0

1

Giai đoạn I = 0 điểm; giai đoạn II = 1 – 2 điểm; giai đoạn III = 3 – 4 điểm.

Hệ thống phân loi bnh ung thư gan Barcelona (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC) liên kết các giai đon bnh với phương pháp điu trị thích hợp (Hình 3). Theo hệ thống này, ung thư gan đưc chia làm 5 giai đon: 0, A, B, C, D dựa trên chỉ số Child-Pugh, chỉ số PS (Performance score), s lượng và tình trng bướu. Bệnh nhân giai đon 0, A, B, C có thể được điu trị tn gốc (0 A) hay h tr (B C) bng c phương pháp tiêu chun (13,21). Các phương pháp này đã được chứng nhn qua c th nghim lâm sàng ngẫu nhiên (randomized controlled trial), vốn tiêu chun vàng đ xác định hiu qu của một phương pháp mới trước khi được áp dụng phổ biến. Bnh nhân giai đon D cn đưc chăm sóc nhm làm gim nh hưởng của bnh. Không có phương pháp điu trị nào giúp kéo dài sự sống trong giai đon này.

Giai đoạn đầu (BCLC 0 hay A). Phu thut ct gan hướng điu trị đu tiên với tỉ lệ sống sót sau 5 năm 70%. Đối tượng thích hợp cho phu thut bnh nhân có c bướu ung thư nm đơn l, không b tăng áp lc tĩnh mạch cửa (portal hypertension) gan còn hot động tốt. Thông thường, toàn bộ thu gan chứa tế bào ung thư cn đưc cắt b(13).

Ghép gan hướng điu trị tốt nht dành cho bnh nhân không th cắt bỏ thùy gan, nhưng có tình trng bướu phù hợp theo tiêu chun Milan (1 u ung thư nh hơn 5 cm hay tối đa 3 u và không bưu nào ln hơn 3 cm, và các bưu không lan vào mch máu hay ra bên ngoài gan) (28,29). Đối với bnh nhân không th ghép gan có 1 u nhỏ hơn 2 cm, đốt tế bào bng ng nhit là liu pháp tối ưu với khả năng sống t-5 năm từ 50 - 70% (13).

Giai đoạn giữa (BCLC B). Đc đim bnh giai đon này là s xut hiện của nhiu bướu ác tính, các mch máu tp trung trong tế bào ung thư các tế bào ung thư đã lây lan ra ngoài gan. Tuy nhiên, chức năng gan vn còn, các du hiu của bnh chưa phát ra ngoài. Hoá trị nội soi qua ống thông động mạch (transcatheter arterial chemoembolization, TACE) liu pháp tiêu chun với thời gian sống sót từ 26-40 tháng (13).

Giai đoạn gần cuối (BCLC C). Thuốc sorafenib, một cht ngăn chặn hot động ca nhiu men kích hot nhóm tyrosine, cho phép nâng cao rt t lệ sống sót của bnh nhân ung thư giai đon cuối t 7,9 10,7 tháng. Hiu quả của sorafenib thể hin trên tt c các loi ung thư gan, và đã đưc chứng minh trên nhng bnh nhân châu Á nhim siêu vi B (13).


Hình 3. Phân loại ung thư gan hưng điu tr theo tiêu chuẩn Barcelona (BCLC). Chỉ số PS được ng đ đánh giá tình trng th cht hot động của bnh nhân ung thư (27,28,31).

 

6.   Các phương pháp phẫu thuật gan

Có hai phương pháp cắt gan: có kế hoạch và không kế hoạch.

- Cắt gan không kế hoạch: cắt một phần gan mà không căn cứ vào sự phân bố mạch máu.

- Cắt gan có kế hoạch: cắt gan căn cứ vào sự phân bố mạch máu, tìm và cặp cuống mạch. Có các phương pháp : (1) phương pháp của Lortat Jacob bộc lộ và thắt các cuống mạch -mật của phần gan định cắt, phương pháp này mất nhiều thời gian và mất nhiều máu. (2) phương pháp của Tôn Thất Tùng bộc lộ các cuống mạch trong nhu mô bằng cách bóp vỡ nhu mô bằng ngón tay, phương pháp này nhanh và ít mất máu hơn. (3) phương pháp Henri-Bismuth : là sự phối hợp của 2 phương pháp trên. (4) Trong thời gian gần đây thì nhiều nơi trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật của Takasaki trong phẫu thuật cắt gan.

Có nhiều loại cắt gan như : cắt thùy phải gan, cắt thùy trái gan, cắt 1 phân thùy, cắt 3 phân thùy hay cắt phân thùy trái. Các trường hợp cắt gan dưới 3 phân thùy gọi là cắt gan nhỏ và khi cắt từ 3 phân thùy trở lên gọi là cắt gan lớn.

bnh nhân giai đon đu, phu thut đem li t lệ sống sót 5-năm khong 70% cho một số trường hợp. bnh nhân giai đon cuối, hiu qu phu thut còn chưa ràng. Hu hết bnh nhân ung thư mc những bnh gan tim n khác, vy, khi phu thut cần tính đến vị trí qui bướu ác tính, cũng như tình trng c bướu lành khác. Chỉ số Child-Pugh Mô hình bnh Gan giai đon cuối (Model for End-Stage Liver Disease, MELD) thường đưc dùng để đánh giá mức độ trầm trọng của ung thư gan và hướng điu trị thích hợp.

Chỉ số Child-Pugh (CTP) được ng đ phân loi bnh nhân mắc bnh gan vào một trong

3 nhóm (A, B, C) với t lệ sống sót khác nhau (Bảng 2). Chỉ số CTP A dành cho bnh nhân có gan hot động bình thường, chỉ số B th hin rối lon vừa phi trong gan, ch số C thể hin rối lon chức năng gan trm trọng (21). Tỉ lệ sống sót sau 1 năm và 2 năm cho bnh nhân gan da trên ch số CTP ln lược 100% và 85% với CTP A, 80% 60% với CTP B, 45% 35% với CTP C (21).

Chỉ số MELD đưc ng đ đánh giá mức đ trm trọng ca bnh gan (22). MELD =3.78 x ln[bilirubin huyết thanh (mg/100 mL)] + 11.2 x ln[INR] + 9.57 x ln[creatinine huyết thanh (mg/100 mL)] + 6.43. Trong công thức này, ln logarit t nhiên, INR thời gian đông máu. Khi tính toán MELD, cng ta cn lưu ý hai đim. Một, nếu bệnh nhân được lọc thn 2 ln trong ng 7 ngày trước đó, thì ch số creatinine bng 4. Hai, nếu ch số nào có giá tr nhỏ hơn 1 thì dùng 1 đ thay thế trong tính toán. Kết quả MELD được làm tròn nm trong khong 4 đến 60. Bệnh nhân có ch số MELD > 10 cn được xem xét cho chương trình ghép gan. Da trên MELD, khả năng tử vong trong 3 tháng của bnh nhân như sau (22):

    MELD > 40: 71.3%

    30-39: 52.6%

    20-29: 19.6%

    10-19: 6.0%

    <9: 1.9%

 

Bảng 2. Tính toán ch số Child-Turcotte-Pugh (CTP). Đim CTP tổng điểm của các thông số. Phân loại CTP, nhóm A = 5-6 đim, nhóm B = 7-9 đim, nhóm C = 10-15 đim (21).



Phẫu thuật cắt gan . Nếu bnh nhân ung thư không có tin sử xơ gan, phẫu thut cắt gan là lựa chọn phổ biến với kết quả phu thut tốt tỉ lệ tử vong thp. Nếu bnh nhân có tin sxơ gan, cn xác định c yếu t bnh nhm gim thiu nguy cơ thoái hoá chức năng gan sau khi mổ. Thông thường, cắt thuỳ phi của gan làm tăng nguy cơ rối lon chức năng gan hơn là cắt thu trái (24, 25).


Đa số các trường hợp UTTBGNP phát triển trên nền gan bệnh lý (xơ gan) do vậy có nguy cơ gây suy gan sau mổ cắt gan. Trong phẫu thuật cắt gan lớn, người ta cần phải chú ý phần gan còn lại, cụ thể là V (thể tích ) gan còn lại sau cắt bỏ . Phụ thuộc vào nhu mô gan mà người ta có chỉ số thích hợp trước khi có chỉ định điều trị đối với UTTBGNP:

- Chỉ định cắt gan lớn:  khi V gan còn lại đủ, nghĩa là tỉ lệ V gan còn lại / trọng lượng cơ thể (P) ≥ 1% hoặc V gan còn lại / V gan chuẩn ≥ 40%


- Nút tĩnh mạch cửa : khi V gan còn lại không đủ, nghĩa là tỉ lệ V gan còn lại/P < 1% hoặc V gan còn lại / V gan chuẩn < 40%

Để hạn chế đến mức tối thiểu biến chứng suy gan sau mổ cắt gan cần đánh giá chính xác thể tích gan còn lại. Trong các phương pháp khảo sát tiền phẫu, phương pháp đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp điện toán (CLĐT), là phương pháp không xâm lấn và dễ áp dụng. Ứng dụng trong cắt gan: có thể cắt bỏ 75% gan với người có nhu mô gan bình thường về chức năng cũng như hình thái, 25% còn lại vẫn đáp ứng được toàn bộ chức năng gan. Nhưng với những trường hợp gan bệnh thì nhu mô gan còn lại phải nhiều hơn, cụ thể là thể tích gan còn lại so với thể tích gan chuẩn RLVSLV (remnant liver volume standard liver volume ratio) từ 40% hoặc thể tích gan còn lại so với trọng lượng cơ thể RLVBW (remnant liver volume body weight ratio) phải từ 0,8%. Ngoài ra, trong phẫu thuật cắt gan lớn phải đánh giá chức năng gan. Hiện nay trên thế giới áp dụng hai bilan là độ Child Pugh và độ thanh thải ICG (Indocyanine Green). Độ thanh thải của ICG được thực hiện bằng cách theo dõi nồng độ ICG trong máu (với liều sử dụng 0,5 mg/kg) tại các thời điểm sau tiêm 15 phút, 20 phút. Nếu nồng độ ICG còn lại < 10% cho phép cắt 3 phân thùy, nếu nồng độ ICG từ 11-15% cho phép cắt gan phải hay gan trái, nếu nồng độ ICG từ 16- 25% cho phép cắt 1 phân thùy và nếu nồng độ  ICG > 26% cho phép khoét u. Đối với phân độ Child-Pugh (đánh giá chức năng gan dựa vào các thông số như: bilirubin toàn phần trong máu, albumin huyết thanh, INR, dịch bụng và bệnh lý gan não): Chlid A cho phép cắt bỏ 2 phân thùy gan (gan phải hay gan trái), Child B cho phép cắt bỏ 1 phân thùy, Child C không có chỉ định phẫu thuật cắt gan ngay cả đối với phẫu thuật khoét bỏ u.

Vic lựa chọn bnh nhân thích hợp cho phu thut nh hưởng lớn đến kết quả sau khi mổ. Ở Nht, bnh nhân đưc đánh g bng cách kim tra s duy trì của cht nhuộm Indocyanine Green (ICG) (26). ICG (0.5 mL/kg) được tiêm vào máu và được đo sau 15 phút theo công thức như sau: ICGR15 = (Nồng độ ICG trong máu pt 15 / Nng độ ICG trong máu ở pt 0) x 100 (%). ICGR15 thường nm trong khong 0% - 10% có tương quan với chỉ số MELD. Chỉ số ICGR15 ng cao thì nguy cơ t vong trong sau phu thut ng cao. ICGR15 = 14% th hin nguy cơ t vong cao gp 3 ln so với bnh nhân trong khong bình thường (26).


Ti Mỹ và châu Âu, bnh nhân được lựa chọn dựa trên tình trng ng áp lực tĩnh mạch ca. Bnh nhân có nng đ bilirubin trong máu bình thường và không có tăng áp tĩnh mạch cửa có kết qu sau phu thut tốt nht (không bị thoái hoá chức năng gan sau mổ, tỉ lệ sống sót 5-năm 70%) (2,13). Bệnh nhân bị tăng áp tĩnh mạch cửa thường bị tình trng c trướng sau khi m với t lệ sống sót 5-năm thp hơn 50%. Nếu có nồng độ bilirubin cao b tăng áp tĩnh mạch cửa thì tỉ l sống sót thp hơn 30% bất kể chỉ số Child- Pugh ra sao (2). Một ch du cho bnh nhân bị tăng áp tĩnh mạch cửa số lượng tiu cầu thp hơn 100.000/mm3 máu và ch  to (2).

châu Á,  phu thut cắt gan cũng thưng được áp dụng cho bnh nhân có tế bào ung thư đa nhân hay cao huyết áp, mc t lệ sng sót sau 5-năm gim còn 50 - 60% (13). Hin nay, phu thut ct gan nội soi đã được sử dụng phổ biến với hiu quả ng cao, liu pháp đốt tế bào có th được sử dụng trên c tế bào có th tiếp cận được nhỏ hơn 2cm (2,3,13).

Tái phát bnh sau phu thut (lên đến 70% tổng s ca sau 5 năm) thường do di n t tế bào ung thư cũ hay phát trin tế bào ung thư mới t c gan còn li. Nếu được theo dõi kĩ, bnh nhân có th được chữa trị bng phu thut nhc li, đốt tế bào, hay ghép gan, giúp kéo dài thời gian sng. Hin chưa có thuốc nào được chng nhn cha trị bnh tái phát sau phu thut cắt gan. Một số thử nghim lâm sàng qui nh cho thy kết quả tích cực từ retinoids, liu pháp min dịch, và I-131 Lipiodol, nhưng chúng chưa được chứng nhn qua c thử nghim lâm sàng ngu nhiên, thuốc sorafenib không có hiu quả trong ngăn nga tái phát bnh (13).


Ghép gan. Ghép gan được chỉ định cho bnh nhân giai đon đu phù hợp với tiêu chun Milan không th tiến hành phu thut ct bỏ , tiêu chun Milan là :1 u ung thư nh hơn 5 cm hay tối đa 3 u và không bưu nào ln hơn 3 cm, và các bưu không lan vào mch máu hay ra bên ngoài gan (29,30). Đối với c bnh nhân này, ghép gan có tỉ lệ sống sót 5-năm là 70% với t lệ tái bnh vào khong 10%, t lệ sng sót 10-năm >50%. Ghép gan cho phép loi bỏ tế bào ung thư di n không phát hin được, nguy cơ phát trin tế bào ung thư mới. Tuy nhiên, ghép gan một cuộc đi phu với nhiu rủi ro. Đối với bnh nhân chờ ghép gan, c bin pháp điu trị giúp ngăn ngừa bnh phát trin rt cần thiết. Nhn gan t những người hiến tng còn sng một gii pháp nhm làm gim nguy cơ chờ đợi quá lâu; hiu qu từ các phu thut ghép gan này tương đương với gan nhn t người đã qua đời. Các thuốc hn chế hot động của các protein thúc đy sự hình thành ung thư (Ví dụ: mechanistic target of rapamycin, mTOR) n sirolimus hay everolimus thường được thêm vào liu pháp ngăn chn hệ min dịch. Tuy nhiên, các thuốc này không có hiu quả chống li tái phát bnh trong c kho sát lâm sàng ngu nhiên (13). Bnh nhân bị viêm gan B thường có kết quả ghép gan tốt hơn bnh nhân b viêm gan C. Điu này cho phép nhiu nhà khoa học gợi ý m rộng tiêu chun ghép gan cho bnh nhân siêu vi B (2,13).

7.   Các phương pháp điu trtại chỗ

Đốt tế bào i da. Các liu pháp này thường được áp dụng cho bnh nhân giai đon đu hay gia (BCLC 0-B) không thích hợp cho phu thut. Bướu bị tiêu huỷ bằng hoá cht (cồn nguyên cht, acid acetic, hay nước muối đun sôi), hay bng cách thay đổi nhit độ (sóng radio, vi sóng, laser hay liu pháp đông lnh) (2). Phương pháp tiêu hutế bào chỉ được áp dụng cho bnh nhân có ít hơn 3 bướu với kích thước t 3-4 cm, tiếp cn được nhờ siêu âm dn đường (13).

Tiêm cồn liu pháp được sử dụng phổ biến nht. Đối với bướu ung thư <2cm, tiêm cồn tiêu hu 90-100% tế bào ung thư. Tỉ lệ này giảm xuống 70% bướu t 2-3 cm 50% ở bướu 3-5 cm. Bệnh nhân có ch số CTP A được tiêu hu tế bào thành công có t lệ sống sót 5- năm 50%, tương đương với gii phu cắt bỏ. Nhược đim ca tiêm cồn bnh nhân cn được tiêm liên tục trong nhiu ngày và khó tiêu hu hoàn toàn bướu ung thư >3cm do cồn không thể vào hết toàn bộ bướu (2).


Phương pháp hủy u bằng điện cao tần (Radio Frequency Ablation – RFA): Được Rossi thực hiện đầu tiên năm 1993, cho một dòng điện xoay chiều tần số cao 480KHz chạy qua một điện cực dưới dạng kim. Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, kim được đặt qua da xuyên gan vào u. Phương pháp này có kết quả tốt với những khối u < 3 cm. Chỉ định cho những bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật do vị trí u, nhiều u hay xơ gan. Đốt tế bào bng ng radio có hiu quả điu trị cao hơn thời gian tái bnh thp hơn tiêm cồn (32,33). Một điện cực có một hay nhiu mũi cho phép truyn nhit vào trong tế bào ung thư nhm tiêu hubướu. Đối với bướu <2cm, sóng radio đem li hiu qu tương đương tiêm cồn, nhưng có s ln điu trị ít hơn. Hơn na, ng radio đem li kết qu tốt hơn đối với bướu >2cm. Nhược đim của g thành cao tỉ lệ phn ứng phụ cao (tích nước màng phổi, chy máu màng bng gn 10% số ca). Tỉ lệ chết trong phu thut là từ 0 đến 0.3% (2).


Với nhiu ưu đim, đốt tế bào bng tia sóng là phương pháp dit tế bào ung thư tiêu chun ở bnh nhân giai đon đu với t lệ sống t-5 năm 60%. Tuy nhiên, tm cồn cũng gii pháp hữu ích đối với các bướu ung thư gần c tĩnh mạch gan lớn ng mt, hay ở những bnh vin không có điu kin. Mc nguy cơ tái phát bnh sau khi đốt tế bào cao hơn gii phu cắt bỏ, tác dng lâu dài của hai phương pháp như nhau, đốt tế bào đã được khuyến o là liu pháp đu tiên cho bướu ung thư có kích thước <2cm (13).


Liu pháp thông động mch. Phương pháp ph biến nht Hoá trị Nội soi qua Ống thông Động mạch (TACE). Cn lưu ý là TACE không chữa trị tn gốc ch giúp kéo dài sự sống ca bnh nhân (2). Phương pháp này bao gồm vic tiêm thuốc hoá tr (doxorubicin, mitomycin C, cisplatin, hay kết hợp) vào một hay nhiu nhánh ca động mạch gan. Các thuốc này đưc nhồi vào trong c vi ht hay hoà tan vi Lipiodol (một cht du thm thu chuyên bit vào bướu ung thư gan). Bên cnh đó, các ht làm tc mạch máu cũng được tiêm vào. Do tế bào ung thư phụ thuộc vào máu cung cp từ động mạch gan, TACE dn ti sự hoi t cấp c tế bào này do thiếu máu cục bộ. Đồng thời, c tế bào ung thư cũng chịu tác động lâu dài của thuốc hoá trị. Hin nay, TACE thưng được ch định theo yêu cu, bnh nhân được đánh g mỗi 6-8 tun bng chụp hình CT hay MRI, và các buổi trị liu TACE được chỉ định thêm nếu các tế bào ung thư được phát hin (2,13).


TACE liu pháp tiêu chun cho bnh nhân có nhiu bướu ung thư hay ớu lớn (BCLC B) hay các bướu nhỏ không th cắt hay đốt bỏ được (BCLC A) (2). Tuy nhiên, bnh nhân phi còn chức năng gan, không có triu chứng ung thư, không có mạch máu tp trung trong bướu hay tế bào ung thư lây lan trong gan. TACE đem li hiu qu tốt hơn rt so với chăm sóc hỗ tr hay c tr liu kém khác (thuốc tamoxifen 5-fluorouracil uống). Tỉ lệ sống sót sau TACE ln lượt 16-45 tháng (BCLC 0-A), 15,6-26,3 tháng (BCLC B), 6,8-13,6 tháng (BCLC C). Kết hợp TACE c thuốc khác (brivanib hay sorafenib) không làm tăng hiu quả lâm sàng, đc bit bnh nhân ung thư giai đon cuối (13). Phn ng phụ của TACE là cng mt, ói, gim tế bào xương, rng tóc, và thoái hoá chức năng thn (2).


Một liu pháp thay thế TACE hoá trị nội soi Y90, sử dụng c vi ht chứa đồng vị phóng x Y90 để tiêu dit tế bào ung thư. Hiu qu của phương pháp này chưa được chng nhn trên các kho sát lâm sàng ngẫu nhiên. Hoá tr nội soi Y90 thường được cung cp cho bnh nhân không thích hợp cho TACE, như có bướu ung thư lớn, tế bào lan vào mch máu, hay bnh tiến trin trước khi tiến hành TACE. Liu pháp thay thế thứ hai là nút mạch. Phương pháp này ging như TACE, tuy nhiên, không có thuốc hoá trị tiêm vào tế bào ung thư. Do đó, nút mạch có tỉ lệ đáp ứng và tỉ lệ sống sót thp hơn so với TACE (3,13).


Các liu pháp hóa trị. Hin nay, chỉ có sorafenib đưc chứng minh có hiu quả kéo dài s sống sót. Hóa tr liu pháp chng oestrogen không có hiu qu đối với ung thư gan. Hoá trị với doxorubicin, phương pháp PIAF (platinum, interferon, doxorubicin, 5-FU) hay phương pháp FOLFOX (folinic acid, 5-FU, oxaliplatin) không kéo dài s sống đôi khi gây ra nhim độc trầm trọng (13).


Sự tạo mạch bao gồm họ yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), là thành phần then chốt trong sự phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng, VEGF được thấy làm tăng khả năng di căn của khối u của HCC. Khả năng di căn này được cho là bị chi phối bởi sự biểu hiện quá mức của thụ thể của yếu tố tăng trưởng beta có nguồn gốc tiểu cầu (PDGFR-β) trong HCC. Sorafenib, là một chất ức chế multityrosine kinase, nhắm đích là các VEGFR-1, VEGFR-2, và VEGFR-3 tạo mạch; PDGFR-β; và các  thụ thể RET sinh khối u, Fit-3 và C-Kit. Sorafenib còn ức chế serine/threonine kinase .  SHARP là một thử nghiệm lớn mù đôi, ngẫu nhiên phase III đã đánh giá trị liệu bằng một thuốc đơn độc là sorafenib so với giả dược ở những bệnh nhân bị HCC tiến triển và xơ gan giai đoạn Child-Pugh A. Thử nghiệm này đối với hai tiêu chí đánh giá chính về tỷ lệ sống còn toàn bộ và thời gian đạt đến sự tiến triển về triệu chứng được đánh giá bằng Chỉ số Triệu chứng Gan-mật 8 - Đánh giá ung thư về chức năng - Thời gian đạt đến tiến triển về triệu chứng (FHSI8-TSP), cho thấy một sự cải thiện về thời gian sống còn là 10,7 tháng thiên về sorafenib so với 7,9 tháng đối với giả dược (tỷ số nguy cơ 0,69; P = .00058).


Trong tương lai, c thuốc mới đu tp trung vào các cơ chế phân t ca tế bào ung thư, và c protein hay gen quan trọng đối với sự hình thành phát trin tế bào ung thư. Đim


hn chế ca các thuốc này nguy cơ kháng thuốc t tế bào ung thư do s biến đổi protein gen (12). Bên cnh đó, bnh nhân gan thưng có chức năng gan yếu, dn đến nguy cơ ngộ độc gan t c thuốc điu trị ung thư (27,28). vậy, cn hết sức thn trng trong vic ng c thuốc mới đang trong thử nghim lâm sàng.


8.   Kết luận

Ung thư gan đang tr thành một gánh nng cho h thống y tế toàn cầu. Do bnh phát trin chủ yếu t những bnh gan mãn tính như viêm gan siêu vi B hay C, tiêm chủng ngừa viêm gan B, liu pháp trị siêu vi C gim uống rượu là nhng phương pháp tốt nht để ngăn ngừa bnh. Đối với bnh nhân có nguy cơ cao, tham gia chương trình tm soát một cách ít tốn kém nht để phát hin bnh sớm chữa bnh. Bệnh ung thư gan hoàn toàn có th chữa trị được với t lệ sống sót-5 năm cao nếu được phát hin sớm. Trong tình hình Vit Nam chưa có một hệ thống ghép gan chính thức, liu pháp ct bỏ và đốt tế bào những pơng pháp có th thc hin được với t lệ thành công cao (34). Điu cần thiết những bnh nhân có nguy cơ b ung t gan cao, như xơ gan, viêm gan siêu vi B hay C mãn tính, cn tham gia chương trình tm soát đ có th phát hin ung thư gan sớm chữa trị kịp thời.

ThS.BS Nguyễn Quang Huy, Trưởng khoa Ngoại tổng quát, Bệnh viện Nhân dân 115

Tài liu tham khảo

1. Ferlay J et al. (2015) Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 136(5):E359-86.

2. Bruix J, Sherman M, AAftSoLD (2011) Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53(3):1020–1022.

3.  EASL,   EORTC   (2012)   Easl-eortc   clinical   practice   guidelines:   management   of hepatocellular carcinoma. Eur J Cancer 48(5):599–641.

4. Beasley  RP,  Hwang  LY,  Lin  CC,  Chien  CS  (1981)  Hepatocellular  carcinoma  and hepatitis b virus. a prospective study of 22 707 men in taiwan. Lancet 2(8256):1129-1133.

5.  Yuen MF et al. (2009) Independent risk factors and predictive score for the development of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis b. J Hepatol 50(1):80-88.

6. Yang HI et al. (2008) Associations between hepatitis b virus genotype and mutants and the risk of hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 100(16):1134-1143.

7. Fattovich G et al. (1997) Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type c: a retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 112(2):463-472.

8.    Niederau C et al. (1998) Prognosis of chronic hepatitis c: results of a large, prospective cohort study. Hepatology 28(6):1687–1695.

9.    Degos  F  et  al.  (2000)  Hepatitis  c  virus  related  cirrhosis:  time  to  occurrence  of hepatocellular carcinoma and death. Gut 47(1):131-136.

10.  Rosenthal E et al. (2003) Mortality due to hepatitis c-related liver disease in hiv-infected patients in france (mortavic 2001 study). AIDS 17(12):1803–1809

11.  Nguyen PV et al. (2013) High prevalence of overweight among adolescents in Ho Chi Minh City, Vietnam. BMC Public Health 13:141.

12.  Hassan MM et al. (2002) Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology 36(5):1206–1213.

13.  Llovet JM et al. (2016) Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers 2:16018.

14.  Bui H et al. (2016) Dietary exposure to aflatoxin B1, ochratoxin A and fuminisins of adults  in  Lao  Cai  province,  Viet  Nam:  A  total  dietary  study  approach.  Food  and Chemical Toxicology 98:127-133.

15.  Llovet JM, Brú C, Bruix J (1999) Prognosis of hepatocellular carcinoma: the bclc staging classification. Semin Liver Dis 19(3):329–338.

16.  Han KH et al. (2013) Survival of hepatocellular carcinoma patients may be improved in surveillance interval not more than 6 months compared with more than 6 months: a 15- year prospective study. J Clin Gastroenterol 47(6):538–544.

17.  Trinchet JC et al. (2011) Ultrasonographic surveillance of hepatocellular carcinoma in cirrhosis:  a  randomized  trial  comparing  3-  and  6-month  periodicities.  Hepatology54(6):1987–1997.


18.  Santi V et al. (2010) Semiannual surveillance is superior to annual surveillance for the detection of early hepatocellular carcinoma and patient survival. J Hepatol 53(2):291-297.


19.  Marrero JA et al. (2009) Alpha-fetoprotein, des-gamma carboxyprothrombin, and lectin- bound alpha-fetoprotein in early hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 137(1):110–118.

20.  Caturelli E et al. (2002) Diagnosis of liver nodules observed in chronic liver disease patients during ultrasound screening for early detection of hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 97(2):397–405.

21.  Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973) Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 60(8):646–649.

22.  Wiesner R et al. (2003) Model for end-stage liver disease (meld) and allocation of donor livers. Gastroenterology 124(1):91–96.

23.  Furlan A et al. (2011) Hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients at multidetector ct: hepatic venous phase versus delayed phase for the detection of tumour washout. Br J Radiol 84(1001):403– 412.

24.  Llovet JM, Fuster J, Bruix J (1999) Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 30(6):1434–1440.

25.  Torzilli G et al. (1999) Accurate preoperative evaluation of liver mass lesions without fine-needle biopsy. Hepatology 30(4):889–893.
 
26.  Imamura  H,  Sano  K,  Sugawara Y,  Kokudo N,  Makuuchi  M  (2005)  Assessment  of hepatic   reserve   for   indication   of   hepatic   resection:   decision   tree   incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg 12(1):16-22.

27.  Forner A, Llovet JM, Bruix J (2012) Hepatocellular carcinoma. Lancet 379(9822):1245–1255.


28.  Villanueva A, Hernandez-Gea V, Llovet JM (2013) Medical therapies for hepatocellular carcinoma: a critical view of the evidence. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 10(1):34–42.

29.  Mazzaferro V et al. (1996) Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334(11):693–699

30. Mazzaferro V et al. (2011) Milan criteria in liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an evidence-based analysis of 15 years of experience. Liver Transpl 17 Suppl2:S44–S57.

31.  Oken  MM  et  al.  (1982)  Toxicity  and  response  criteria  of  the  eastern  cooperative oncology group. Am J Clin Oncol 5(6):649–655.

32.  Cho  YK  et  al.  (2009)  Systematic  review  of  randomized  trials  for  hepatocellular carcinoma. Hepatology 49: 453-459.

33.  Orlando A et al. (2009). Radiofrequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Gastroenterol. 104: 514-524.

34. Ledinh H et al. (2011).   Landmarks in clinical solid organ transplantation in Vietnam. Transplant Proc 43(9):3408-11.
Tổng đài Bệnh viện

(028)38.652.368